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专家大咖亮相“你我身边的医保”云端圆桌会探讨解析市民最关心的医保问题

  • 2020-06-24
  • 来源:本网
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  身为1300多万广州参保人中的一员,具体哪些人群能够得到哪些医疗保障?当你身在他乡却不幸患病的时候,医保如何伸出有力援手?广州版的“灵魂砍价”带来了哪些便宜又好用的医保目录药品?长护险的创新探索,未来如何铺开让更多人获益?医保统筹基金的科学管理,如何从“点菜”转为“自助餐”,联动引导推进分级诊疗?……

  6月23日,“你我身边的医保”云端圆桌会在广报中心举行,来自医保管理部门、三甲医院、医学统计学研究机构的三位大咖就市民关心的热点医保问题进行了一场精彩的观点对碰,不但为参保人厘清了自己的保障清单,更深入探讨了广州医保未来的发展之路。

  “广州体系”:多层次广覆盖保基本 兼顾不同人群大小病

  广州市医疗保障局副局长陈建龙说,经过近20年发展,目前,广州已建立起以职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险、生育保险为主体,职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病医疗保险、长期护理保险为补充、困难群众医疗救助为托底的多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系,为广大参保群众提供住院、门诊特定病种、普通门诊统筹、失能护理、医疗救助等多种医疗保障。这个体系,基本覆盖到了所有人群的不同需求,也确保了救治的基本需求。

  暨南大学医学院医学统计学教研室主任夏苏建教授认为,广州的保障水平可算走在全国前列,首先统筹基金的支付绝对数领先且逐年增长;其次去年住院报销比例提高、困难人群起付标准大幅降低到3500元,“一降一升”的普惠效果非常明显。从制度设计的角度看,广州的体系已经比较契合国家对医疗保障事业未来的规划方向,未来在补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助等方面可加强布局。

  门特病种:扩大保障范围 全力保障基本就医需求

  “基于医疗保险社会共济的特点,要把有限的投入尽量地用好、满足最广泛人群的最基本保障需求。”陈建龙说。而门诊医疗正是覆盖范围最广、最基本的保障需求。据介绍,就在去年,门诊特定病种保障病种数从原有35个扩大到58个,增加了淋巴结核、银屑病、心房颤动抗凝治疗等病种,还关注到肝豆状核变性病等罕见病,为参保人减负约7.4亿元。

  对此,广医一院院长黄锦坤教授认为,随着经济社会发展和人口老龄化的进程,各种基础病、慢性病已成为威胁人类健康的头号杀手。广州医保把特定慢性病种保障范围扩大,受益的人群明显增加,保障的能力水平明显提升,对减轻家庭负担、维持社会稳定起到了很大作用。

   长护保险:为失能长者家庭护理解困 助力构建合理医疗体系

  2017年广州成为全国首批长护险制度试点城市。截至今年5月底,全市累计1.5万多人享受长护险待遇,80岁及以上占76.8%,定点长护机构持续增加。陈建龙说,这项制度能够让大量失能老人的家庭从沉重的护理负担从解脱出来。不过在起步阶段,一些制度安排还没有定型,还需进一步总结试点经验,探索建立可持续的多元筹资机制。

  黄锦坤说,长护险对推进分级诊疗、构建完善医疗体系很有帮助。现代普遍小型化的家庭承担一个甚至多个老人的长期护理,压力极大,如果能够有医保支撑,把老人的长期护理关怀交给专业机构,可以释放部分社会资源,有利于引导人们就医模式、养老观念的转变。

  夏苏建则认为,长护险的设计除了解决筹资,还要做好定位。应在整个保障体系框架下独立设计,而不是作为某种附加保险。在供给服务体系建设方面,如人员培训、服务标准、失能等级评估、失能的预防等方面都有很多工作要做。

  异地就医:人在他乡广州医保也“撑”你 直接结算不需垫付

  陈建龙介绍,近年来,市医保局大力推进异地就医直接结算。截至2019年底,广州234家定点医院接入国家异地就医结算平台,省内外2.5万家定点机构为广州参保人提供异地就医联网服务。去年有93.2万人次的异地参保人在广州就医结算。下一步,还要力争将部分二级、一级定点医疗机构纳入联网结算范围,进一步拓宽异地就医备案办理渠道。

  作为城中三甲医院院长,黄锦坤对异地就医问题也很有感触。他说,异地结算政策给外地住院病人带来极大便利。像广州这样一座开放包容的城市,有很多新移民,带来很多“老漂族”,如果在医保政策上给予更多方便,可以让他们更把广州当成自己的家。

  夏苏建的研究调查则发现,广州很受外地就医者的欢迎,外地人在广州就医的总体满意率达到99.8%。不过从根本上说,医疗资源分布的均衡性还是需进一步加强。

  长处方:二级及以下医院常态可延长处方至3个月

  陈建龙:疫情防控期间实施的慢性病长处方和“互联网+”复诊政策,目前已调整为常态化执行,互联网复诊诊查费报销的病种数量增加、医疗机构覆盖面扩大,长处方用药量调整为二级及以下医疗机构放宽至3个月、其他医疗机构放宽至1个月。

  黄锦坤:疫情下长处方政策确实能够帮助慢性病患者减少就医次数和院感风险;长远来看,结合国内外经验和慢性病管理趋势,长处方不但方便患者、减少医保基金支出,也能帮助大三级医院合理调配医疗资源,缓解“三长一短”的窘境,让疑难危重症患者和医生充分交流的时间更长,增进医患互动交流,使医患关系更和谐。

  住院难:医院吃上医保结算“自助餐” 减少病人“被出院”

  在国内优质医疗资源丰富、就医需求集中的地区,往往存在住院医疗供求关系不平衡的现象,甚至不时有“被出院”、“被转院”的声音传出。

  黄锦坤:国家对不同等级医院有不同的功能定位。有时候患者和家属对就医需求不明确,会导致过度消费医疗资源。另一方面,国家的确会考核公立医院的日间手术、病床周转率,目的是保证公立医院的资源能够充分合理运用到确有需要的病人身上。种种原因导致人们产生误解,对现有医保政策的理解存在偏差。

  陈建龙:“被出院”现象的根源比较复杂。从医保的角度讲,以往按协议定额数结算的方式确实容易导致“被出院”的倾向。但近年广州实施按病种分值付费改革,取消对每家医疗机构下达全年费用总额,改为按各病种均次费用与基准病种的比例关系,确定相应病种的分值,大病重病分值高,小病轻病分值低,引导医院合理利用资源。改革后,获得医保费用结余留用的医疗机构增加,医保住院次均自付费用下降,费用不合理过快增长趋势被抑制,医保患三方都受益。这是一个“对症下药”的措施。

  夏苏建:其实,“被出院”、“被入院”、“被不出院”的现象是共存的。要通过建立现代化的医疗服务体系,从深化医保支付方式的改革,规范医疗行为,加强医保基金监管力度等方面入手合力解决。广州从2018年开始实施的按病种分值付费的结算改革就是一个很好的尝试。

  黄锦坤:按病种分值付费的实施对医院管理确实带来了巨大的变化。这就像餐厅就餐从“点菜”转为“自助餐”,由医院自行控制费用使用,需要医院内部管理团队严控成本分析管理,这对医院减少药耗和非必要性医疗支出有很好促进作用,可以尽量让“好钢用在刀刃上”,结算改革也极大促进了病案质量、医疗质量的提升,让每个医疗环节都在想方设法找到最优的治疗路径,让病人恢复得又快又好。

  平价药:试点药品集团采购,好药“砍”到“地板价”

  陈建龙:2019年4月1日,广州正式组织实施国家药品集中采购试点,25个中选药品价格平均降幅52%,最高降幅96%。在全国率先开展以医保部门引导的药品集团采购新模式(广州GPO),截至2019年底,共477家医疗机构在广州平台开展药品采购。通过集中大量采购,一些常用药降阶明显,比如口服降糖药阿卡波糖从61.2降到5.42元;控制血压的奥美沙坦酯从98元降到17.1元,大大减轻了长期慢性病人的药费负担。

  夏苏建:国家医保高值药品、耗材的谈判,无疑为老百姓带来福音,也提升了医保基金的使用效率。不过对这种“自杀式”的地板价还是要警惕两点:一是原价虚高;二是低价倾销垄断行业。

  黄锦坤:医务工作者选用药品最关注的是质量、疗效和安全性。我们都希望为患者找到质量好、安全稳定又便宜的药物。如果过分低价导致目录中药物断货,可能会影响医生用药延续性,对患者就医也是不安全的。我们还要呼吁加大力度支持本地企业进行药物和耗材的研发,这样才能使国内的患者能够及时得到又好又便宜的药品、器械和耗材。

  陈建龙:我们的药品集中采购确实不仅考虑价格,安全性有效性都是我们考量的重要标准和基本要求,目的就是要为老百姓找到安全有效又便宜的好药。基于这些考虑,国家医保局对医保药物目录也有持续的动态调整,从而优化目录,使需求量大的好药能够进入目录惠及参保人。

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