广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会（2020年总第230场）下月起可投保“穗岁康”每人每年180元保费 年度最高支付限额合计超235万元　　酝酿多时的广州医保“穗岁康”商业补充健康保险试点启动了！12月起正式开展投保收费，2021年1月1日正式开始待遇核付。1200多万广州参保人可使用医保个人账户余额缴纳保费参保，还可以用来为家人参保！不限投保年龄、不限既往症，每年每人180元的标准投保缴费，保额达到百万元。　　11月27日，广州市人民政府新闻办公室举办广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会（2020年总第230场），广州市医疗保障局党组书记邓佑满联合试点的首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬发布“穗岁康”投保缴费、产品赔付、经办服务等情况。　　背景：广州医保20年 统筹共济保障潜力有待充分挖掘　　在发布会现场，邓佑满介绍，广州市自2001年12月实施基本医疗保险制度以来，经过近20年发展，已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，此外职工医保还建立了个人账户待遇，形成了“重点保大病、适度保小病”的全面医疗保障。　　对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。同时，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制、保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。　　根据国家“优化职工个人账户功能，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险”的规划，以及国家和省的有关部署和要求，广州开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点，进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，有效提升医疗保障水平，优化职工个人账户功能，减轻参保人员的医疗费用负担。　　试点：投保不限年龄既往症 衔接医保“一站结算”　　邓佑满介绍说，在此背景下推出的商业补充保险试点，坚持三大原则：　　一是坚持政府指导、商业运作。由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，并实现社会医疗保险与补充保险的“一站式”结算。　　二是坚持人群普惠、自愿参保。所有本市社会医疗保险的参保人员按照自愿原则投保，不限投保年龄、不限既往症，可通过个人账户划扣或个人支付缴纳保费，优化个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。　　三是坚持待遇多层、衔接医保。根据住院、门诊特定病种、普通门诊费用，社会医疗保险目录范围内费用、目录范围外费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，实现与社会医疗保险无缝衔接，进一步减轻参保人员患大病就医的个人负担。　　权威解读：“穗岁康”这些独家属性值得“托付”　　广州市医疗保障局党组书记邓佑满就参保人关注的热点疑问作详细解读。　　焦点一：“政府指导”如何实现多方共赢？　　邓佑满介绍，广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点，采取的是政府指导模式，在收集国内城市开展普惠型商业补充医疗保险的政策规定和做法的基础上，通过实地调研、专家座谈交流后确定的，各方都认为这更加有利于实现共赢。　　对于参保人来说，提高个人账户使用效率，实现统筹共济；满足多层次多元化健康保障需求。　　对于商业保险公司来说，实现社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，公信力更强；开通个人账户支付渠道，可以开拓市场规模；两险种一站式结算，降低运行成本，便于就医管理和费用监控。　　对于政府来说，则是进一步健全了多层次医疗保障体系，推动医保事业向高质量发展；同时优化个人账户功能，减轻参保人负担；联合指导监管更可有效促进商业医疗保险的良性有序健康发展。　　焦点二：年度保费180元高吗？　　市场上的其他商业医疗保险产品有的只需几十元，“穗岁康”为何年度保费需要180元？邓佑满介绍，穗岁康是按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则进行测算，以2019年本市社会医疗保险参保人员医疗费用数据为基础，按投保规模250万人，考虑投保人数逐年增长、医疗费用需求释放、年度医疗费用自然增长等因素，最终确定180元的年度保费标准。　　目前市场上几十元的保险产品，一般不承担所有或者部分严重疾病的既往症，理赔起点也较高，这些产品的保费不高，但保障水平较低，受益人群范围很有限。　　与市场上的普通商业健康保险不同，“穗岁康”投保、理赔都没有年龄和既往症限制，待遇更全面；保障范围更广，包括医保政策范围内个人负担医疗费用，并扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用。也就是说，穗岁康虽然保费提高了一些，但同时保障水平较高，受益的人群范围也较广。　　焦点三：与周边城市相比为何更“出圈”？　　珠海、佛山、深圳都有政府指导模式的商业补充健康保险推行，相比之下，穗岁康有四点创新突破：　　一是大病自费药费普惠保障。对于大病患者在住院和门诊治疗发生的自费药品费用，不限定病种范围、自费药品品种，可有效解决大病患者特别是罕见病患者群体的医疗需求。　　二是引导防治结合促健康。对于每月微信运动计步日均步数达到一定条件的人员予以续保保费九折优惠，投保人可按规定享受5种指定病种筛查待遇。　　三是支持创新医药产业发展。对于经承保公司审核通过的指定创新药物，在门诊药品费用补助标准上给予倾斜。　　四是共保体承办运营模式。公开招标选定的4家商业保险公司组成共保体进行承办运营，可以有效整合各商保公司资源，提供优质服务。　　焦点四：为何4家险企共同承保？　　共保体承办模式，是通过招标或遴选选定多家商保公司，各商保公司作为共保方组成共保体，由首席商保公司牵头，通过协议明确各自权利义务、职责分工、保险责任等内容，保费统筹管理和赔付，实现共同承保并共担风险，并提供统一标准化的经办服务。　　共保体承办的优势有三个：一是有效整合各商保公司资源；二是明确分工职责，提高工作效率；三是组建共保体，可确保各公司的能力和水平均排前列。　　观点  监管声音：将重点查处夸大宣传、虚假承诺等违规行为　　当前，城市定制型商业医疗保险（俗称“惠民保”）多点开花，广东省内城市定制型商业医疗保险业务起步早、覆盖广。“城市定制型商业医疗保险普遍将60岁以上的老年人和带病体纳入保障范围，弥补了一般商业健康保险覆盖面的不足。”对此，广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海表示，通过“政府政策引导+群众自担费用+商业风险管理”的模式，改变了过去政府包揽保障的观念，发挥市场机制作用，激发个人健康保障消费需求，提高群众医疗保障待遇。　　此外，刘云海坦言，部分城市定制型商业医疗保险允许使用职工医保账户沉淀资金投保，在不增加财政负担的前提下，丰富了商业医疗保险筹资渠道，提高了群众参保积极性。　　在监管方面，刘云海透露，将从三方面进行严监管。　　首先是发挥市场机制作用，服务民生保障。保险公司开展定制医疗险业务，应遵从商业保险经营规律，进行市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围，保障方案体现地域特征；鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围。　　其次是强化可持续经营，做好专业服务。保险公司开展定制医疗险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求；应运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，增强风险控制能力等。　　第三是压实主体责任，规范经营行为。银保监部门将加大监管工作力度，重点查处夸大宣传、虚假承诺等违规行为。　　学者声音：对“惠民保”进行“冷思考”　　复旦大学经济学院教授、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲表示，“惠民保”作为一种新业态的医疗保险，是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。其保费低廉、核保宽松大大提高了产品普惠性，而大多数“惠民保”附加的健康管理服务也有助于为居民打造健康管理网络，切实保障居民的健康安全。但“惠民保”发展同样暴露出一定问题，有必要对“惠民保”进行“冷思考”。如何针对居民医保目录内外医疗费用进行补偿，切实提高参保居民的保障水平，同时保证风险可控，实现可持续发展，是现阶段“惠民保”发展需要思考的关键问题。　　“穗岁康”这样为你服务　　保障对象：　　全体广州医保参保人，不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保。　　保费：　　统一每年每人180元，职工医保参保人可从个人账户划扣，也允许使用本人的个人账户资金为直系亲属缴纳保费。在具体操作时，缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付（微信、银联）等。　　保障待遇：　　年度最高支付限额合计超过235万元，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超235万元。　　承办运营共保体：　　市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体。首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。　　异地就医：　　符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。　　四种投保路径　　1.关注“穗岁康”专属微信公众号进行投保；　　2.关注“广州医保”官方微信公众号进行投保；　　3.关注“中国广州发布”官方微信公众号进行投保；　　4.扫描“穗岁康”的宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介的二维码进行投保。　　一张保单五大保障　　涵盖门急诊、门特、　　住院、特殊医用耗材费用　　保障1.住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额100万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元。　　保障2.住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额100万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元。　　保障3.门诊合规药品费用补偿，保额30万元。　　保障4.针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。　　保障5.5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于100元按实际费用的80%支付，最高支付100元/年。