广州市医疗保障局 广州市卫生健康委员会 广州市市场监督管理局关于印发广州市建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制实施细则的通知

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  • 2022-01-10
  • 来源:广州市医疗保障局
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各区卫生健康局、市场监管局,各有关单位:

  根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(粤医保发〔2021〕40号),结合我市实际,制定了《广州市建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  特此通知。


  广州市医疗保障局 广州市卫生健康委员会

  广州市市场监督管理局

  2021年12月30日


广州市建立国家医保谈判药品

 “双通道”管理机制实施细则


  为推动国家医保谈判药品(以下简称谈判药品)顺利落地,更好满足广大社会医疗保险参保患者(以下简称参保患者)合理的用药需求,根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(粤医保发〔2021〕40号)等文件规定,结合本市实际,制定本实施细则。

  一、总体目标

  坚持习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神,坚持以人民健康为中心,加快建立完善谈判药品“双通道”管理机制,通过规范药品流通和使用,参保患者用药保障渠道扩大到医保定点零售药店,破解部分谈判药品进院难、落地难的问题,更好地满足人民群众用药需求,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

  二、“双通道”管理药品范围

  “双通道”是指通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店(以下简称定点医疗机构、定点零售药店)两个渠道,满足谈判药品、慢性病用药(麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外,下同)供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

  我市首批“双通道”药品范围按照《广东省“双通道”管理药品范围(2022年)》(见附件)执行,并根据省医保局调整情况动态更新。

  三、加强“双通道”药品供应保障

  “双通道”药品供应,定点医疗机构是主体,定点零售药店是补充。本市定点医疗机构应优先采购、使用“双通道”药品,建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制,应配尽配“双通道”药品,不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响谈判药品落地。

  医保部门将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医疗机构协议管理范围,与医保基金支付挂钩。卫生健康部门督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备“双通道”药品,指导定点医疗机构将“双通道”药品纳入本医疗机构用药供应目录,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等影响其落地的绩效考核指标范围。市场监管部门要加强药品质量监管,督促药品经营企业落实存储、配送、使用等环节安全责任,确保“双通道”药品质量安全。

  四、“双通道”药品医保支付机制

  实施“双通道”药品单行支付机制,对纳入我市“双通道”管理的谈判药品基本医疗费用,社会医疗保险统筹基金按以下方式单行支付:

  对参保患者普通门诊、门诊特定病种(不含家庭病床、急诊留院观察)就医发生的符合规定范围内的谈判药品基本医疗费用,按参保患者相应的住院基本医疗费用的支付比例执行,不纳入普通门诊统筹、相应门诊特定病种社会医疗保险统筹基金最高支付限额,直接计入社会医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额计算;对参保患者家庭病床、急诊留院观察、住院就医发生的符合规定范围内的谈判药品基本医疗费用,按本市现行社会医疗保险政策享受待遇。

  协议期满的谈判药品不再纳入单行支付管理,参保患者按本市现行社会医疗保险政策享受待遇。

  符合规定的普通门诊、门诊特定病种谈判药品费用,按医疗服务项目方式与定点医疗机构、“双通道”定点零售药店(以下简称“双通道”药店)结算。

  五、“双通道”药店管理机制

  按照“公开、公平、公正”的原则,由市医保部门组织在本市定点零售药店中遴选“双通道”药店,并实行动态调整。遴选标准、程序及退出机制由市医保行政部门另行制定。本市“双通道”药店在完成信息系统改造、与全省统一的电子处方流转中心对接后,与医保经办机构签订服务协议并按规定提供处方流转外购药品结算服务。

  “双通道”药店应加强药品质量管理,向市医保经办机构报送经营的“双通道”药品品种信息,确保“双通道”药品的供应。“双通道”药店全部药品的购、销、存数据应按规定上传至广东省医保信息平台和广东智慧药监平台,并将患者在“双通道”药店取药的相关信息回传至开具处方的医疗机构。鼓励通过购买商业保险等市场化手段,建立药品质量风险防范和经济补偿机制,并在服务协议中明确。

  六、“双通道”外配处方流转和购药管理措施

  (一)落实“定医院、定药店、定医师、定药品、可追溯”的要求,参保患者在其普通门诊或门诊特定病种选定的定点医疗机构外购“双通道”药品,由定点医疗机构相应专业的医保医师开具外配处方,并确认参保患者是否符合开具药品的医保限定支付范围。医保医师开具的外配处方应符合处方管理规定及长期处方管理规范,药品用量应符合诊疗规范及医保药品的支付规定。“双通道”药品的外配处方应单独开具,并通过全省统一的处方流转中心流转。定点医疗机构和“双通道”药店应建立外配处方审核制度,加强外配处方审核。

  (二)参保患者按规定在外配处方有效期内自主选择“双通道”药店购药。处方流转外购药品费用通过国家医疗保障信息平台,实现社会医疗保险、“穗岁康”商业补充健康保险、医疗救助“一站式”结算。因信息系统等原因未能在定点医疗机构和“双通道”药店直接结算的外购药品费用,参保人可至相关定点机构办理补记账,也可凭“双通道”药店提供的税务部门印制的发票原件(加盖药店收费业务用章)或符合财税部门规定的电子票据、外配处方、费用明细清单等资料,由医保经办机构按规定办理零星医疗费用报销。

  (三)“双通道”药店应认真核对参保患者的身份和处方信息,并保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务。“双通道”药店应严格凭外配处方销售“双通道”药品,为参保患者建立药品使用档案,做好相关医学诊断文书、治疗方案、外配处方等材料档案,并负责对档案材料真实性、用药合理性进行审核查验。对于超医保限定支付范围、超使用剂量用药的,不得进行医保结算。

  (四)“双通道”药店要与定点医疗机构联合建立药品质量全程监管和追溯机制,落实存储、配送、使用等环节安全责任,确保药品质量安全。参保患者外购对存储、配送、使用有特殊规定的“双通道”药品,必须由“双通道”药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业免费配送至定点医疗机构为参保患者使用,并做好药品交接登记。

  (五)定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范,参保患者在“双通道”药店外购注射类药品的,由“双通道”药店按照药品标签标示的贮藏要求配送至定点医疗机构,再由院内调配后注射使用,确保临床用药安全。

  (六)鼓励定点医疗机构和“双通道”药店在保障基金和药品质量安全的前提下,提供“互联网+”药品流通服务,实现“网订店取”或“网订店送”,有特殊储存要求的药品除外。各部门要按职能加强对处方流转和互联网药品交易的监督管理。

  七、“双通道”药品医保结算管理

  “双通道”药品在定点医疗机构和“双通道”药店执行统一的医保支付政策和医保支付标准。首批“双通道”药品费用按以下方式结算:

  门诊参保患者按规定就医购药发生的外配处方“双通道”药品费用,属于个人负担部分,由参保患者与“双通道”药店直接结算;属于社会医疗保险统筹基金支付的部分,由“双通道”药店先予记账,每月汇总后如实向医保经办机构申报结算。对实行按定额付费、总额付费的门诊医疗费用,社会医疗保险统筹基金支付的纳入“双通道”管理的非谈判药品费用,从支付给开具外配处方定点医疗机构的医疗费用中相应扣除。

  住院参保患者按规定使用由“双通道”药店外配至定点医疗机构的“双通道”药品费用,全部由医保经办机构从支付给开具外配处方定点医疗机构的医疗费用中扣除,并支付给“双通道”药店。“双通道”药品费用属于个人负担的部分,由参保患者与定点医疗机构直接结算;属于社会医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后如实向医保经办机构申报结算。当次外配处方的药品费用记入参保患者本次住院费用,并纳入年度清算。

  八、强化基金和药品质量监管

  医保、卫生健康、市场监管部门要协同建立长效监管机制,确保基金和药品质量安全。医保部门要依托全国统一的医疗保障信息平台,运用智能监控系统,强化对“双通道”定点医药机构的基金使用和参保患者用药行为的监管,加强对“双通道”药品限定支付范围的核查,确保医保基金使用安全;卫生健康部门要加强对医疗机构临床合理用药的指导和管理;市场监管部门要加强药品质量和药品流通监管,规范药品经营行为。

  九、协同推进“双通道”机制

  医保、卫生健康、市场监管部门要提高政治站位,加强组织领导,周密部署,夯实责任,协同推进。要加强政策宣传解读,合理引导社会预期,营造良好的舆论氛围;要积极开展政策落地情况监测和评估,妥善处理政策执行过程中出现的问题,确保“双通道”惠民政策平稳推进,落地见效。市医保经办机构根据本实施细则制定谈判药品“双通道”管理机制操作指引。

  十、市直医保参照本实施细则执行。


  附件:广州市首批“双通道”管理药品范围.doc


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