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广州市医疗保险服务中心关于开展对社会保险定点医疗机构及市直医保定点医疗机构2020年年度综合考核工作的通知

  • 2020-06-17
  • 来源:市医疗保险中心
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穗医保中管〔2020〕236号

各社会保险定点医疗机构、市直医保定点医疗机构:

  根据《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》《关于家庭医生签约基本服务包医保费用结算工作的通知》和《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关要求,现决定自2020年10月起,对本市社会保险(医疗、生育保险)定点医疗机构及市直医保定点医疗机构进行2020年年度综合考核(以下简称年度考核),为确定按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额、医疗保险年度清算、生育保险年度清算、家庭医生签约基本服务包年度清算等工作提供经办依据。市直医保定点医疗机构现场考核得分作为年度综合考核成绩指标之一。现就有关事项通知如下:

  一、考核范围

  (一)考核对象

  1.对本市医疗保险统筹区内门诊及住院、单纯门诊定点医疗机构(包括广铁医保中心管理的市外定点医疗机构)和本市周边地区异地就医定点医疗机构、生育保险定点医疗机构2020年1月至2020年12月期间内履行协议、开展家庭医生签约基本服务包服务的情况进行考核。实施村镇一体化的延伸网点(村卫生站、社区卫生服务站)不纳入考核范围。2020年新增的定点医疗机构纳入年度综合考核范围。2020年10月1日前的现存定点医疗机构纳入现场考核范围。

2.对本市市直医保定点医疗机构2020年就医服务情况进行考核。

  ()考核内容

  1.广州市社会保险定点医疗机构落实医疗保险、生育保险政策,执行服务协议书情况;

  2.广州市社会保险定点医疗机构开展家庭医生签约服务情况;

  3.市直医保定点医疗机构落实市直医保政策、执行医疗服务协议书情况。

  二、评分方式

  (一)医疗保险与生育保险年度综合考核评分方式

  1.门诊及住院定点医疗机构评分方式

  2020年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险考核评分数×90%+部室评分数×10%。

  未参加广州药品集团采购的医疗机构,2020年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险考核评分数÷93%×90%+部室评分数×10%。

  未能开展现场考核的定点医疗机构,医疗保险与生育保险考核评分数=本机构原始得分-辖区现场考核项目平均扣分。

  2.单纯门诊定点医疗机构评分方式

  2020年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数÷85%。

  未参加广州药品集团采购的医疗机构,2020年年度综合考核得分数=医疗保险与生育保险门诊考核项目评分数÷78%。

  未能开展现场考核的定点医疗机构,医疗保险与生育保险考核评分数=本机构原始得分辖区现场考核项目平均扣分。

  (二)家庭医生签约服务评分方式

  定点医疗机构当年度家庭医生签约服务年度考核得分=家庭医生签约服务绩效考核得分×30%+签约参保人就诊情况得分×30%+现场考核得分×40%。

  三、考核程序

  (一)考核自评

  1.定点医疗机构根据考核内容开展自查自评工作,如实填写自评表及《关于对申报广州市社会医疗保险医疗费用账务处理情况的自查报告》。

  2.定点医疗机构须在现场检查时提交自评表及自查报告。

  (二)现场考核

  1.实施考核时段为10月中旬至12月,门诊及住院定点医疗机构实行普查,单纯门诊定点医疗机构实行抽查,现场考核具体时间由医保分中心、广铁医保中心自行通知。

  2.医疗保险现场考核:

  门诊及住院:对门诊及住院定点医疗机构全面进行现场考核。

  单纯门诊:抽查部分单纯门诊进行现场考核。

  3.家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核:在进行医疗保险现场考核时,一并开展家庭医生签约服务、生育保险、市直医保现场考核。

  (综合评审

  1.医疗保险日常履行协议评分

  围绕定点医疗机构医疗服务和医保经办业务办理、医保医疗费用申报结算、监督检查处理、信访投诉调查等内容,形成医疗保险日常履行协议评分。

  2.部室评分

  广州市医疗保险服务中心有关部室依据我市医疗保险政策、按照本部室业务职能,对全市门诊及住院定点医疗机构配合部室开展业务的情况进行评分。

  3.综合评审

  对定点医疗机构的医疗保险年度现场考核情况、医疗保险日常履行协议情况、部室评分情况、生育保险考核情况、家庭医生签约服务考核情况等进行汇总和综合评审。

  (情况反馈

  医保分中心、广铁医保中心将年度考核情况向各定点医疗机构反馈,对存在异议的情况进行复核。

  (五)考核结果评定

  对各考核评分内容的实际得分做标准化处理,形成千分制的各考核评分内容评分数。

  四、考核要求

  请各定点医疗机构高度重视此项工作,严格按照本通知的规定程序和要求,认真进行自评,客观、真实地报送有关材料,积极配合考核工作。如发现定点医疗机构有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的,将按考核不及格处理。

  为做好有关廉政工作,请各定点医疗机构在现场考核后协助填写好《2020年年度考核现场检查工作廉政反馈表》邮寄到广州市医疗保险服务中心1003室(地址:越秀区梅东路28号,邮编:510600),请于现场考核结束后5个工作日内寄出,逾期视为无意见。

  如有疑问,请与所属管理区的医保分中心或广铁医保中心联系。

  附件:

1.广州市社会保险定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准

2.家庭医生签约服务2020年度考核内容及评分标准

3.广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准

4.部室评分项目与评分标准

5.广州市社会保险定点医疗机构年度考核自评表

6.2020年年度考核现场检查工作廉政反馈表

广州市医疗保险服务中心        

2020年6月9日           

附件1

广州市社会保险定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准(2020年度)

类别

序号

考核项目

考核方式

门诊标志

评分标准

基本分值

社会保险医疗服务基础管理情况

1

组织建设

现场考核

门诊标志

①未成立医疗保险三级管理组织的,每缺少一级的扣30分 (不含门诊)。②医疗保险管理无专人负责或分工不明确的扣50分。

180

2

制度建设

现场考核

门诊标志

①未制定医疗保险医疗费用合理调控办法、二类门诊特定病种病历管理、医疗保险处方管理、医疗保险档案资料管理、定点医疗机构医保信息系统故障应急预案等制度或措施的,每缺少一项扣20分;②没有建立医疗保险病历自评自审制度的扣25分 (不含门诊)。③上年度工作总结未提及当年度医疗保险相关工作或本年度医保工作规划的扣15分。

3

标牌文件管理

现场考核

门诊标志

①复制、伪造、仿造、转让、未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣50分。②丢失或现场不能提供《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的扣50分。③本年度印发的医疗保险文件资料保管不全的,每份文件扣10分,最多扣50分。

4

培训管理

现场考核

门诊标志

①每年度至少组织1次医疗保险相关政策培训及考试,缺少的扣60分。②未制定详细、具体的医疗保险政策培训计划并实施的扣30分。

5

政策考核

现场考核


抽取医疗管理人员和医务人员进行测验:三级医院抽10人、二级抽5人、一级医院抽5人。成绩平均分85分为合格,成绩每下降10分扣20分,最多扣60分。

6

咨询投诉管理

现场考核

门诊标志

①未设立医疗保险咨询服务台或张贴就医流程图及未在院区显著位置设置“社会保险医疗服务宣传栏”的扣40分。②未按规定设置异地就医结算专窗或未悬挂明显专窗标识的,每例扣20分。③未能以任何方式向参保人提供医疗保险“三个目录”查询服务的扣40分。④未在医疗机构显著位置采取适当的方式公开投诉、意见收集渠道的,扣50分;⑤没有及时(超过5个工作日的)处理医疗保险投诉箱内的举报信件,每例扣20分。本项最多扣100分。

7

医保POS机管理

现场考核

门诊标志

查看医保信息系统和医疗保险专用POS机使用情况,弃置不使用且事先未向医保部门报备的,每查实一台扣20分;年度检查前不能提供或不能及时按时间要求提供本院医保POS机信息登记表的扣30分;提供的信息表格与本中心记录不符而未能提供相关说明的,每查实一台扣10分。本项最多扣60分。

8

基础信息管理

现场考核

门诊标志

①抽查定点医疗机构基础信息,每错1项扣20分。②抽查医保医师信息维护准确率,每错1例扣10分。本项最高扣80分。

9

配合医保工作

日常考核

门诊标志

①不按政策及协议的要求积极配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的,每次扣20分;②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分,整份病历不能按要求提供扣20分。③报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的,每次扣10分。④通知定点医疗机构按规定对目录进行修改,定点医疗机构不配合,每例扣10分;已撤销的病区及科室未在医保信息系统及时删除的,扣50分。⑤未按完善定点医疗机构基本信息工作有关要求做好相关工作的,扣50分。⑥不积极组织落实医保医师制度的,扣50分。⑦参加医保部门组织的医疗保险有关培训出勤情况,每缺勤一次扣20分⑧不积极推进新生儿待遇追溯工作的,扣50分。⑨因医院未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的,每例扣10分。⑩不积极推进费用补记账及不上传操作的,扣20分。⑾未履行服务协议书要求,发生参保人有效投诉的,每例扣20分。⑿未按要求上传就医结算费用病案首页及出院小结,影响费用审核工作的,每例扣5分。本项最多扣150分。

为参保人员提供医疗服务情况

10

药品管理

现场考核

门诊标志

常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的,扣30分。

500

11

收费管理

现场考核

门诊标志

①药品售价、治疗项目、检查检验项目未按照物价部门有关规定执行的,每查实一个人次或一个药品品种扣10分(参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项)。②收费票据打印是否完整、准确,未主动及时为参保人如实提供标准格式的门诊费用清单和财税部门专用票据的,每例扣10分。③不能提供参保人就医的财税部门专用票据存根联或复印件的,每例扣20分。④收费项目与实际开展情况不符的(不含串换项目行为),每例扣20分。本项最多扣100分。

12

门诊与生育就医选点管理

现场考核

门诊标志

现场抽查100份门诊处方用于核查(如为生育保险定点医疗机构的,含10份生育保险就医选点办理资料):①门诊处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、身份证号或医疗保险就医凭证号、疾病诊断等基本信息)不完整、不规范,或填写生育保险就医确认申请表不完整的,每例扣5分,最高扣40分;②医疗保险处方或生育选点资料未按规定单独管理的,扣10分。③门诊用药剂量控制(急性病不超过3日量、一般慢性病不超过7日量,对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况,处方用量可以适当延长,但医师应当注明理由,不符合上述要求的,每例扣5分;④有分解处方的每例扣10分;⑤有其他不符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》(以下简称《诊疗常规》)治疗规范的,每查实一例扣20分。⑥抽查1天普通门(急)诊统筹选点(如为生育保险定点医疗机构的,同步检查1天生育就医选点)办理情况,查阅普通门(急)诊统筹选点登记本,未按规定经参保人员或家属签字确认并登记姓名、联系电话的,每例扣5分,如为生育保险定点医疗机构的,查实未按规定为参保人办理生育选点手续的,每例扣5分。本项最多扣150分。

13

门特管理

现场考核

门诊标志

现场选取10位参保人门特病例核查①至③项:①未按规定保管门特处方申请单的,每例扣10分。②门特审核不准确、资料不完整、资料未归档的,每例扣10分。③在门特申请有效期内诊疗是否合理,缺乏针对性治疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的,每例扣20分;④抽查20人次二类门特申请记录,不符合填写要求的1例扣20分;⑤查实存在其他不规范情形参照住院就医管理的有关条款进行扣分。本项最多扣100分。

14

住院管理

现场考核


随机抽取年度内医疗保险住院病历(包括异地参保人病历,不少于10份)用于核查:①诊疗时间、周期欠合理,每例扣20分。②检查、化验项目不符合病情诊断的需要,药物的应用(包括选择品种、剂量、疗程等)不符合医疗规范,限制用药标识的选择与实际情况不相符,每例扣10分。③治疗项目与诊断的疾病不相关,每例扣10分。④诊断编码、手术操作编码与诊断名称、手术操作名称不相符,每例扣20分(有关名单由定点部提供)。⑤编码不合理的且涉及高套分值的,每例扣80分。⑥定点医疗机构按其他结算方式申报指定手术单病种医疗费用的,经核实属于单病种范围,每例扣20分。⑦对不按医疗保险政策规定办理转诊转院或异地转诊手续的,或实为转院但不为参保人办理转院手续的,或因限制参保人住院时间、住院费用等原因办理转院、出院的,或重复住院医保信息系统申请情况与实际情况不符的,每例扣20分。⑧病案首页、出院小结填写是否完整,诊疗项目等信息在住院病历、医保信息系统、医院HIS系统核对是否一致,存在问题的,每份病历扣20分。⑨自费项目未征得参保人或家属签字同意的,每查实一例扣 20分;⑩自费项目已签字但未列出主要项目的,每查实一例扣 15分。本项最多扣300分。

15

在院病人管理

日常考核


医保经办机构通过远程监管功能进行人脸识别查房,确认为“核查异常”的,每例扣50分,最高扣300分。

16

统筹记账情况

日常考核

门诊标志

本年度未发生医疗保险统筹记账费用的,扣100分。

17

异地就医管理

日常考核


①被本统筹区外的异地就医参保人或异地经办机构工作人员投诉医保相关问题,经查属实的,每例扣10分;②未按要求上传异地就医结算费用病案首页及出院小结,影响费用审核工作的,每例扣5分;③因工作疏漏,为异地参保人重复结算或费用申报时漏报错报的,每例扣5分;④未按规定配备跨省异地就医社保卡读写设备或未及时维护,造成跨省异地参保人无法及时结算的,每例扣5分。本项最多扣100分。

18

审核扣减率

日常考核

门诊标志

①审核扣减人次比=扣减整笔分值的人次/该院总住院人次,分别进行全市及各统筹区内从低到高排名(得到两个排名,取其中排名较前的值),比值为零的不扣分,排名在5%及以内的扣5分,每增加5%增加扣5分,最高扣100分。②审核扣减金额比例=审核扣减明细金额/该院总金额,分别进行全市及各统筹区内从低到高排名(得到两个排名,取其中排名较前的值),比值为零的不扣分,排名在5%及以内的扣3分,每增加5%增加扣3分,最高扣60分。

19

参保人满意度

日常考核


满意度调查结果低于辖区平均分的,每低5分扣10分,最高扣100分。


信息系统建设及管理情况

20

信息系统建设

日常考核

门诊标志

不配合开展医保信息系统建设或改造工作,推进本单位HIS系统改造,实现与医保信息系统数据交换无缝对接的,每次扣10分,最高扣20分。

100

21

信息系统安全

日常考核

门诊标志

不配合做好医保前置机安全整改工作,漏洞扫描出现相同的系统安全问题的,扣50分。

22

信息系统管理

日常考核

门诊标志

不配合做好医保信息系统日常升级,或不及时处理院内各类系统故障而影响医保系统正常使用的,每次扣10分。最高扣30分。

费用

控制

23

费用指数

日常考核


费用指数=∑(某机构某病种例数*该机构该病种次均费用/同级别该病种次均费用)/该机构总例数,超过同级平均值20%的,每高10%扣10分,最高扣100分。床日病例不纳入统计。

150

24

人次人头比

日常考核


人次人头比=住院人次/住院人数,超过同级平均值20%的,每高10%扣20分,最高扣100分。住院例数不足100人次机构及精神病专科、肿瘤专科医院此项目不扣分;床日病例不纳入统计。

25

自费率

日常考核


定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。每超过一个百分点,扣2分。最高扣50分。

药品

采购

26

药品采购执行情况

日常考核

门诊标志

①报量内竞价单元合同签订率:已签订采购合同的竞价单元占已申报采购计划(已报量)的所有竞价单元的比例。对指标值小于第10百分位数(即排名位于最后10%)的医疗机构分4档扣分,每降一档扣3分。最高扣12分。

②已签订合同竞价单元平均执行进度:已签订合同的竞价单元中,以每个竞价单元的实际采购量占所有竞价单元总采购量的比例为权重,计算加权平均执行进度。对指标值小于80%的医疗机构分4档扣分,每降一档扣3分。最高扣12分。

③药品验收至线上回款平均回款天数:以每笔订单的采购金额占所有订单总采购金额的比例为权重,计算加权平均回款天数。对指标值大于30天的医疗机构分5档扣分,每升一档扣4分。最高扣20分。

④备案采购率:备案采购总金额(含手填备案采购信息、线上备案采购信息)占累计采购总金额的比例。对指标值大于5%的医疗机构每超出1%扣3分,扣完为止;超出部分不足1%的按1%计。最高扣6分。

⑤国家药品集中采购试点中选药品约定采购量完成情况:广州地区实施国家组织药品集中采购和使用试点采购周期内相关药品平均采购进度。对指标值小于100%的医疗机构分5档扣分,每降一档扣4分。最高扣20分。

70

27

药品采购加分情况

日常考核

门诊标志

①报量准确度A:医疗机构实际发起合同的竞价单元数/医疗机构已报量竞价单元数*100%。若100%≤A<110%,则加3分。

②采购总金额排名:对考核周期内三级、二级、一级(含未分级)医疗机构的采购总金额分别进行排名,对排名位于前10的医疗机构分别予加3分。

按实际情况加分,第26项与27项总分值为70分。

其他

28

受处理情况

日常考核

门诊标志

在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受到整改处理的扣80分,受通报处理的每次扣150分;受到暂停服务协议处理的,每次扣260分。其他违反国家、省、市医保政策规章的情形,参照上述住院就医管理的有关条款,视情节轻重进行扣分。

按实际情况减分

29

媒体宣传

日常考核

门诊标志

①在社会发表不当或不正确的关于医保政策的言论或未及时更新医保政策宣传资料,误导参保人的,每例扣10分。②对医保政策进行误导性、欺骗性广告宣传的,每例扣20分。③积极通过各种途径正确宣传医保政策,取得良好社会效应的,每例加10分。最高不超过30分。

按实际情况加减分

30

基金安全

日常考核

门诊标志

主动发现并配合医保监督检查部门查处冒名就医等骗保行为的每例加10分。最高不超过50分。

按实际情况加分

31

配合工作

日常考核

门诊标志

签订《广州市社会医疗保险定点医疗机构评估长期护理保险待遇项目的补充协议》的,加20分。


说明:1.评分总分为1000分,得分不超过1000分;2.考核扣分在各考核类别的基本分值范围内扣完为止;相关服务量、医疗费用等数据以医疗保险信息系统申报数据为准。


附件2

家庭医生签约服务2020年度考核内容及评分标准

序号

考核项目

考核内容

评分标准

总分值

1

绩效评价

卫生健康行政部门牵头开展绩效评价分数

按卫生健康行政部门提供的实际得分

100

2

签约参保人就诊情况

签约基本服务包满一年的参保人实际就诊情况(50分)

统计签约满一年的参保人实际就诊的人数占签约总人数比例,实际就诊率考核得分=实际就诊人数÷签约满一年参保人数×50分。

100

基本服务包医疗服务项目支付标准落实情况(50分)

统计签约满一年的实际就诊参保人享受家庭医生签约服务的平均费用,是否符合服务包价格标准。职工、居民各占25分。

平均就诊费用考核得分=平均就诊费用÷基本服务包医保基金支付标准×25分。

总分=城镇职工平均就诊费用考核得分+城乡居民平均就诊费用考核得分

3

现场考核

家庭医生签约服务政策宣传情况(20分)

未设立宣传栏的扣8分,未公布基本服务包收付费标准或服务包适用对象的,扣12分。政策宣传内容有误的,每项扣2分。

100

家庭医生签约服务申请项目明细(25分)

从信息系统调取5位参保人签约数据,与医院提供协议书进行对比是否一致,发现申请项目不一致,每例扣5分。不足5名者,按实际签约人数抽取。(该项如经查实,需按违规问题予以相关处理)

家庭医生签约服务就诊费用明细

(25分)

在信息系统抽取5位参保人的就诊费用明细,与医疗机构his系统、登记本、化验单或者治疗单等进行核对,发现费用明细不符的,每例扣5分。(该项如经查实,需按违规问题予以相关处理)

参保人调查问卷

(30分)

随机抽取签约基本服务包的5位参保人进行回访调查,统计平均分。(申请基本服务包人数少于5人的,按实际选点人数进行回访)。


附件3

广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准

类别

序号

考核项目

考核内容

评分标准

基本分值

备注

市直医保服务基础管理情况

1

组织建设

(1)市直医保管理是否有专人负责、分工是否明确

①未指定单位领导及专职管理人员负责市直医保业务的扣10分;②市直医保管理分工不明确的扣10分。

20

现场考核评分项目(考核方式:查阅医疗机构内部文件)

2

制度建设

(2)市直医保管理规章制度是否健全

①未制定医院配套市直医保管理规章的扣5分;②未制定市直医保处方管理、市直医保档案资料管理等制度及具体措施的缺少一项扣5分;③没有建立市直医保处方、病历自评自审制度的扣15分。

20

现场考核评分项目(考核方式:查阅医疗机构内部文件)

(3)定点医疗机构是否制定年度市直医保相关工作规划

医院书面材料中未提及当年度市直医保相关工作的扣5分。

3

文件管理

(4)市直医保文件是否按规定管理

①市直医保文件资料未归档管理的扣10分;②本年度印发的市直医保文件资料保管不齐全的扣10分。

20

现场考核评分项目

4

配合市直医保工作

(5)是否积极配合市直医保管理部门的工作

①报送市直医保月度结算报表不及时的(比正常报送时间迟3个月以上),每次扣5分;②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料、或其他要求反馈的结果的,每次扣10分;③不按政策的要求配合市直医保管理部门进行日常监督检查工作的,每次扣20分;④年度考核自评不符合要求的,扣20分。

80

日常考核

(6)市直医保“三个目录”匹配工作

定点医疗机构HIS系统目录信息与市直医保信息系统目录信息不相同,每例扣10分。

(7)是否按要求变更基本信息

①出现迁移、分立、合并等情况未及时通知市医保中心的,扣20分;②未按规定及时到市医保中心申请办理基本信息相关变更手续的,扣10分。

5

培训考核

(8)对市直医保相关政策的内部培训、学习情况

每年度至少内部组织1次市直医保相关政策培训及考试,缺少培训记录的扣20分。

50

日常考核,其中:第8项内容同时在现场考核

(9)参加市直医保相关培训情况

参加市直医保管理部门组织的市直医保有关培训,每缺勤一次扣5分。

6

咨询投诉处理

(10)提供市直医保“三个目录”查询服务情况

未能以任何方式向保障人员提供市直医保“三个目录”查询服务的扣20分。

40

现场考核评分项目

(11)是否及时处理市直医保相关投诉

①没有设置受理市直医保投诉的电话、意见箱的,扣20分;②没有及时(超过5个工作日的)处理投诉箱内关于市直医保的举报信件,每例扣10分。

为保障人员提供医疗服务情况

7

物价收费

(12)是否执行医疗服务价格收费标准及市直医保规定

①现场查看收费系统,抽查诊疗项目收费价格:不按医疗机构级别收费标准规定执行的,每查实一例扣10分(参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项,不参加公立医院改革的定点医疗机构抽查20项)。②擅自增加收费项目、分解收费项目多收费、重复收费的,每查实一例扣10分。

40

日常考核,其中:①第12、14项内容同时在现场考核中抽查;②第12项:仅针对费用低的按费用高的项目进行录入以及重复收费、多收费的情形

(13)药品售价是否执行物价部门有关规定

药品售价未按照物价部门有关规定执行的,每查实一个人次或一个药品品种扣10分(参加公立医院改革的定点医疗机构抽查10项)。

(14)是否公开常用药品和主要医疗服务价格

常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的,扣10分。

8

市直医保财务管理

(15)市直医保财务管理情况

①未建立完善的财务制度和会计制度,每例扣10分。②定点医疗机构在市直医保费用年度结算结束后,财务部门未按规定及时核销结算不予支付的医疗费用,仍虚挂往来账目,每例扣10分。

30

日常考核,同时在现场考核中抽查

9

待遇支付

(16)是否确保保障人员正确享受市直医保待遇

①拒绝按政策规定为保障人员提供正常就医服务的,每例扣10分;②自行设置限额、降低市直医保保障人员医疗待遇保障标准,每例扣5分。③无正确指引符合准入标准的保障人员及时办理(一类、二类)门诊特定病种,影响保障人员市直医保待遇的,每例扣5分。④在定点医疗机构可提供或目录范围内有可替代的药品、材料及其他医疗卫生物品,却以各种方式引导保障人员外购在定点医疗机构使用,每例扣10分。

200

日常考核,其中:①17、18、20-22项内容同时在现场考核中抽查;②17项:医疗机构能提供已进行身份核对的资料,且确实存在持卡人与身份证信息难以甄别区分的情形除外

(17)保障人员身份核查

①不按规定校验市直医保就医凭证的,每查实一例扣5分;②对于持广州市社会保障卡就医的保障人员,未严格落实通过“社会保障卡读卡器”获取就诊人员信息的规定即予记账结算的,每查实一例扣5分;③因未切实履行职责致冒用保障人员资料办理门诊、(一类、二类)门诊特定病种、住院记账的,每查实一例扣20分。

(18)是否存在虚报、欺诈等情况

①门诊、(一类、二类)门诊特定病种、住院虚报医疗项目骗取市直医保经费支出的,每查实一例扣100分。②主动参与、配合冒名记账就医的,每查实一例扣200分;③挂床住院、虚假住院、或者其他以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取市直医保经费支出的,每查实一例扣200分。

(19)是否正确结算医疗待遇

①将原应由工伤保险、生育保险基金或者他方责任人支付的医疗费用,错误申报市直医保结算,每查实一例扣20分。②存在将非疾病治疗项目、各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目、药品等市直医保经费不予支付费用的项目进行记账结算情况的,每例扣10分。

(20)是否按已核定的科目开展服务

超卫生行政部门规定的范围开展诊疗项目或申报的项目与实际开展情况不符的,每例扣20分,最高扣40分。

(21)是否按要求提供有关票据

①票据打印是否完整、准确,未主动及时为保障人员如实提供标准格式的门诊、(一类、二类)门诊特定病种、住院费用清单和财税部门专用票据的,每例扣5分;②不能提供保障人员就医的财税部门专用票据存根联或复印件的,每例扣10分。

(22)是否存在串换诊疗项目或药品的情况

存在将诊疗项目或药品串换为其他诊疗项目或药品进行收费情况的,每例扣30分。

(23)其他违规情况

组织或协助变卖使用市直医保经费所得药品、医用材料的或其他违反国家、省、市直医保政策的情形,参照相关就医管理的有关条款,视情节轻重进行扣分。

10

门诊就医管理

(24)门诊处方填写、保存情况

抽查50份门诊处方用于(24)至(26)项核查,①门诊处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、身份证号码或市直医保证号、疾病诊断等基本信息)不完整、不规范的,每例扣2分,最高扣20分;②市直医保处方等病案资料未按规定统一管理的,扣10分。

60

其中:第24-26项是现场考核评分项目

(25)门诊合理用药情况

①门诊用药剂量控制(按市直医保政策相关规定),超过剂量控制标准的,每例扣5分;②有其他不符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》(以下简称《诊疗常规》)药物治疗规范的,每查实一例扣5分。

(26)门诊合理诊疗情况

不符合《诊疗常规》规定治疗及检查的,每查实一例扣5分。

11

门诊特定病种管理 

(27)门诊特定病种审核、归档情况

(一类、二类)门诊特定病种审核是否准确、资料是否完整、是否归档,资料不完整的,每例扣5分;审核不准确、资料没有归档的,每例扣10分,最高扣30分。

60

现场考核评分项目

(28)门诊特定病种处方填写、保存情况

抽查20份(一类、二类)门诊特定病种处方用于(29)至(30)项核查,①处方填写(主要包括姓名、性别、年龄、身份证号码或市直医保证号、疾病诊断等基本信息)不完整、不规范的,每例扣2分,最高扣20分;②市直医保处方等病案资料未按规定统一管理的,扣10分。

(29)门诊特定病种合理诊疗情况

①(一类、二类)门诊特定病种用药剂量控制(按市直医保政策相关规定),超过剂量控制标准的,每例扣5分;②(一类、二类)门诊特定病种诊疗是否合理,缺乏针对性治疗、仅有辅助治疗或过度诊疗的,每例扣5分;③不符合《诊疗常规》规定用药、治疗及检查的,每查实一例扣5分;

12

住院就医

(30)是否执行出入院标准

随机抽取年度内市直医保住院病历用于(31)至(35)项核查:①不符合《诊疗常规》规定办理出、入院的,每例扣10分;②故意延长保障人员住院时间的,每例扣50分。

100

现场考核评分项目,其中第31项:保障人员中途自动要求出院的除外;定点医疗机构主动要求核减该笔记账费用的除外

(31)是否做到合理诊疗

①出院带药超量(超过7天量)或将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账的,每例扣20分;②经确认存在不符合《诊疗常规》规定用药、治疗及检查的,每查实一例扣5分。

(32)提供“市直医保三个目录”以外的用药、诊疗项目及服务设施是否征得保障人员或家属同意

①未征得保障人员或家属签字同意的,每查实一例扣 10分;②已签字但未列出具体项目的,每查实一例扣 10分;项目列出不全的,扣5分。

(33)参保人员就医信息系统、病历记录核对情况

①从上述病历中核查:保障人员基本信息、就医诊断、发生费用、用药等信息,在病历医嘱、市直医保信息系统、医院HIS系统核对是否一致,信息不一致的,每份病历扣10分。②不按规定如实上传病案首页、出院小结、疾病诊断的,每份病历扣10分。

(34)抽查住院保障人员在院情况

按照在院保障人员人数1%-5%的比例,随机抽查在院保障人员,发现保障人员不在院的,每查实一例扣20分。

13

满意度调查

(35)保障人员对就医情况的满意程度

在上述核查的住院保障人员中随机选取不少于2名住院保障人员进行满意度调查:满意度应在80分以上,未达到80分的,按照每低5分扣10分。

30

现场考核评分项目

14

服务数量

(36)门诊服务量

评定期年度内,年内门诊服务数量达到120人次(按市直医保保障人员就医结算人次)。

30

日常考核(按本评定期结算结果进行考核)

(37)住院服务量

评定期年度内,年内收治住院数量达到12人次(按市直医保保障人员就医结算人次)。

30

信息系统建设及管理情况

15

信息系统建设

(38)开展医保信息系统建设或改造工作

不配合开展医保信息系统建设或改造工作,推进本单位HIS系统改造,实现与医保信息系统数据交换无缝对接的,每次扣10分,最高扣20分。

20

日常考核

16

信息系统安全

(39)信息安全管理

加强做好院内信息安全管理工作,如因医院原因造成市直医保系统遭受网络攻击的,每次扣50分。

50

日常考核

17

信息系统管理

(40)系统日常升级维护

不配合做好医保信息系统日常升级,或不及时处理院内各类系统故障而影响医保系统正常使用的,每次扣10分。最高扣30分。

30

日常考核

医疗费用控制情况

18

费用控制

(41)保障人员年次均门诊费用增长率

保障人员年次均门诊(指普通门诊)费用增长率不超过15%(根据卫生行政部门规划,该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外),每超过一个百分点扣5分(因医疗收费标准调整除外)。成为定点医院不足3年的,相关基准数据取自评定期前上一年度的医疗费用结算结果,门诊费用增长率=本评定期年次均门诊费用÷评定期前上一年度的年次均门诊费用平均值×100%;成为定点医院3年或3年以上的,相关基准数据取自评定期前两个年度的医疗费用结算结果,门诊费用增长率=本评定期年次均门诊费用÷评定期前两个年度的年次均门诊费用平均值×100%。

30

日常考核

(42)保障人员年次均住院费用增长率

保障人员年次均住院费用增长率不超过15%(根据卫生行政部门规划,该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外),每超过一个百分点扣10分(因医疗收费标准调整除外)。成为定点医院不足3年的,相关基准数据取自评定期前上一年度的医疗费用结算结果,住院费用增长率=本评定期年次均住院费用÷评定期前上一年度的年次均住院费用平均值×100%;成为定点医院3年或3年以上的,相关基准数据取自评定期前两个年度的医疗费用结算结果,住院费用增长率=本评定期年次均住院费用÷评定期前两个年度的年次均住院费用平均值×100%。

40

其他项目

19

受处理情况

(43)受社会医疗保险经办机构处理情况

在日常检查或专项检查中因违反市直医保有关政策规定受到整改处理的扣80分,受通报处理的每次扣150分;受到暂停定点关系处理的,每次扣260分。

按实际情况减分

日常考核

(44)受卫生健康、医疗物价等部门处理情况

因违反卫生健康、医疗物价等部门有关政策规定受到通报或以上等级处理的,每次扣100分。

20

媒体宣传

(45)是否在社会发表有关市直医保的不当言论

①在社会发表不当或不正确的关于市直医保政策的言论,误导保障人员的,每例扣10分。②对市直医保政策进行误导性、欺骗性广告宣传的,每例扣20分。

按实际情况减分

21

信息保密

(46)是否遵守保密规定

违反保密规定,未经相关部门批准,私自泄露市直医保管理信息每例扣200分。

按实际情况减分

22

市直医保经费安全

(47)是否按时缴交医疗费结算周转金

拖欠未还市直医保医疗费结算周转金,3个月≤拖欠时间<6个月,扣20分;6个月≤拖欠时间<1年,扣30分。(拖欠时间自收到书面追缴通知之日始计算)

按实际情况减分

(48)主动实施反欺诈、反冒领市直医保待遇的行为

主动发现并配合市直医保监督检查部门查处冒名就医等骗保行为的每例加2分。最高不超过50分。

按实际情况加分

说明:

1.评分总分为1000分,得分超过1000分的,按照1000分计算;“加分与扣分情形”栏目由市直医保经办机构确认填写;

2.基本分值仅代表考核内容在考核类别中所占的比重。考核扣分在各考核类别的基本分值范围内扣完为止;相关服务量、医疗费用等数据以医疗保险信息系统市直医保子系统数据为准。


附件4

部室评分项目及评分标准(2020年度)

此表评分项目针对未在附件2《 广州市社会保险定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准》中列出,但其他日常经办规定和协议中需要医院配合的内容;部室评分满分为1000分,最终得分取全部部室对该定点医疗机构评分数的平均分。

序号

部室名称

评分项目

评分标准

要求医疗机构配合的依据(文件或者协议名)

1

基金财务部

1.定点医疗机构是否按规定及时办理银行结算资料变更的手续;

未按规定及时交送的,每次扣500分。

《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》(以下简称《协议书》)

2.定点医疗机构是否按财会制度规定及时办理清算不予支付医疗费用的财务处理

发现一项扣500分

2

费用审核结算部

1.定点医疗机构是否按规定及时完整提供专家病历评审所需资料。

1.未及时提供相关资料,每次扣200分;

《协议书》

2.提供资料不完整,每次扣100分;

2.定点医疗机构是否配合安排专家参与病历评审工作。

3.定点医疗机构不配合安排专家参与病历评审工作,每次扣100分。

3.定点医疗机构对专家的评审意见是否及时整改。

4.对专家提出的评审意见,应整改而未及时整改的,每例扣100分。

定点医疗机构是否按规定及时对年度清算结果进行核对并对有异议的结果于有效时限内以书面形式反馈

对年度清算结果有异议未按规定及时反馈的,每例扣200分。

《协议书》

定点医疗机构是否按照我市异地就医相关政策要求开展相关工作。

未按要求落实我中心关于国家或省相关部门相关工作要求,经查存在问题造成不良影响的,扣500分。

1.《广东省内/外医疗保险参保人异地就医指定定点医疗机构医疗服务补充协议》

2.《协议书》

3

特殊待遇事务部

是否配合我中心做好城乡居民医保经办服务管理工作,并在提供必要的服务场地、信息系统查询方面给予支持。

1.未提供场地、设施用于设置城乡大病服务专窗(驻点或巡点)的,扣250分;有设置专窗,但设置地点欠合理的(远离收费处或出入院处,或其他不便于参保人前往的情况),扣50分。

《协议书》

2.未许可商保专员开展城乡医保住院病人身份核查、参保人满意度调查的,扣100分。

3.未提供医保系统查询权限,且未安排人员配合商保专员对参保人信息进行查询的,扣50分。

4.对商保专员日常巡查中发现的问题不处理或处理不及时的,每次扣50分。本项100分,扣完即止。

5.医院医保工作负责人对商保专员日常工作职责不了解的,扣50分。


附件5

广州市社会保险定点医疗机构年度考核自评表(2020年)

(填写说明:1.请勿缺项,如根据本院情况无法填写,请在项目对应空格中补充说明;2.请于现场考核时提交本表)

医院盖章                                填报时间:      年      月      日

医院名称


机构编号


填表部门


联系人


联系电话


自评分数


(可另附页)

附件6

2020年年度考核现场检查工作廉政反馈表

填表单位(盖章):                            填表日期:

被检查单位地址


被检查单位现场负责人姓名:                                 联系电话:

检查日期


对工作人员现场检查工作总体评价(好、一般、差)


市医保中心现场检查工作在遵章守纪方面存在的问题

请如实在以下各项具体内容后的“”内打“√”:

一、有无利用工作名义或个人职权关系,向被检查单位谋取个人非法私利。(□有□无)

二、有无接受被检查单位的任何纪念品、礼品、礼金、消费卡和有价证券。(□有□无)

三、有无让被检查单位支付或补贴餐费、交通费,有无私自使用被检查单位的交通工具。(□有□无)

四、有无参加被检查单位安排的宴请、旅游、娱乐和联欢等活动。(□有□无)

五、有无利用检查工作时间看病购药,或打招呼带亲属朋友看病购药,(□有□无)

六、有无以打招呼等任何方式影响或干扰检查业务的开展,或泄露与检查业务有关的工作秘密和信息。(□有□无)

七、有无故意摆“架子”、找“岔子”,刁难被检查单位,制造障碍和拖延检查时间。(□有□无)

八、有无向被检查单位推销商品或介绍业务。(□有□无)

其它需要反映的问题:

对市医保中心现场检查工作的意见和建议

签名:

注:请填写好此表后邮寄到广州市越秀区梅东路28号广州市医疗保险服务中心1003室,邮编510600。请于检查后5个工作日内寄出,逾期视为无意见;广州市医疗保险服务中心纪检监督电话:87653171。


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