广州市从化区赫厉狮森汽车用品有限公司“10.9”一般爆燃事故调查报告　　2015年10月9日13时44分59秒，位于我市从化区太平镇飞鹅村沙罗岭的广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产车间发生了一起一般爆燃事故，未造成人员伤亡，过火面积达600平方米，直接经济损失约675万元。　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》(穗府办〔2013〕5号)有关规定，市人民政府成立了广州市从化区赫厉狮森汽车用品有限公司“10.9”一般事故调查组。事故调查组由市安全监管局李增华副巡视员任组长，市监察局第五纪检监察室吕少江副主任、市公安消防局防火处邓玉梅高级工程师任副组长，成员由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安消防局、市环保局、市总工会等单位派员组成，并邀请市检察院派员参加。　　事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证和综合分析，认真查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议及事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：　　一、事故基本情况　　(一)事故发生单位情况　　广州赫厉狮森汽车用品有限公司。营业执照注册号：440122000022993，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：广州市从化区太平镇飞鹅村沙罗岭，法定代表人：夏玉柯，注册资本：贰佰万元，成立日期：2011年1月5日，营业期限：2011年1月5日至2017年9月22日，经营范围：化学原料和化学制品制造业。　　经查，该公司共有四名股东，分别是：赖小东(负责销售、财务)，占股72.5%;夏玉柯(赖小东的妻子，公司的法定代表人，按照有关规定是公司的主要负责人)，占股12%;谢伟(负责原料采购)，占股12%;罗建成(担任工厂厂长，负责生产组织和管理)，占股3.5%。该公司下设生产工厂，生产汽车美容用品，包括：气雾罐美容蜡、气雾罐汽车清洗剂、非气雾罐美容蜡、非气雾罐汽车清洗剂、汽车轮毂改色膜等，主要原材料包括：蜡、硅油、煤油、去离子水、甲苯、丙烯酸树脂、色粉等，由于最终产品名称均未列入《危险化学品目录》(2015版)，因此按照有关规定该公司生产上述产品不需要领取《危险化学品生产许可证》。　　(二)相关当事人情况　　1、夏玉柯：女，37岁，汉族，住址：广东省广州市从化区太平镇明珠路18号4栋1梯801房，广州赫厉狮森汽车用品有限公司的法定代表人和主要负责人、安全生产第一责任人。　　2、罗建成：男，42岁，汉族，住址：四川省绵阳市游仙区一环路东段187号，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的厂长，负责工厂的生产组织、仓库管理、储蓄运输等。　　3、王衍斌：男，36岁，汉族，住址：四川省绵阳市三台县观桥镇文台桂湖村十一组11号，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间主管，负责产品原料的领取、配比、混合、搅拌，制作待灌装的半成品。　　4、王永洪：男，53岁，汉族，住址：四川省绵阳市三台县曙光乡高峰村六组046号，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间配料员，在王衍斌的指挥下从事配料工作。　　5、王永泪：男，46岁，汉族，住址：四川省绵阳市三台县曙光乡高峰村六组013号，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间配料员，在王衍斌的指挥下从事配料工作。　　6、滕 林：男，42岁，汉族，住址：四川省绵阳市三台县观桥镇方井方园村七组23号，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的安全员、成品仓库主管，负责工厂的安全生产、成品仓管理。　　(三)事故工厂有关情况　　1、厂区建设、租赁情况　　经查，该厂区用地为从化区太平镇飞鹅村集体用地，原址为废旧砖厂。1998年，村民陆小东向生产队承包了该厂区，租期至2048年，租金每年6000元。2001年至2006年，陆小东对厂区进行了改建，建成了1栋四层办公楼(建筑面积：1216平方米)、1栋三层厂房(第三层为铁皮简易结构，建筑面积：3315平方米)、1栋单层仓库(局部为两层，建筑面积：1744平方米)，总建筑面积：6275平方米。　　2010年11月，广州赫厉狮森汽车用品有限公司的大股东赖小东与陆小东签订了《房屋租赁合同》，承租了该厂区。双方约定租金为7元/平方米，按月结算;租期从2010年11月1日至2018年11月1日。　　2、厂房消防备案情况　　经查，广州赫厉狮森汽车用品有限公司委托了广州中天消防工程有限公司代办厂区内办公楼(四层)、厂房(三层)、仓库(单层、局部两层)的消防备案手续，于2011年1月12日，在广东省公安厅消防局网上办事服务大厅进行了该公司建筑及消防工程消防设计审核备案，备案号为：440000WSJ110002313，未被确定为抽查对象。另于2011年5月4日，在该网上进行了该公司建筑及消防工程竣工验收消防备案，备案号为：440000WYS110020575，未被确定为抽查对象。按规定，未被抽中即视为审核验收通过。据备案资料显示：办公楼的耐火等级为二级;厂房和仓库的生产(储存)类别都为丙类，耐火等级都为二级。　　3、厂区功能布局情况　　广州赫厉狮森汽车用品有限公司将四层办公楼作为办公区;将三层厂房的一层作为生产和配料车间，二层作为包装纸箱仓库和实验室，三层作为半成品仓库;将单层仓库(局部为两层)作为成品仓库，在仓库内部设有储罐区，放置了9个各10多立方米的储罐;在生产车间后的两个铁棚内存放了瓶装液化石油气、抛射剂(二甲醚)瓶组等。　　4、生产轮毂改色膜情况　　2015年5月，广州赫厉狮森汽车用品有限公司技术部研发了轮毂改色膜的配方，经厂长罗建成批准后，下发到配料部执行。按照工厂安排，2015年7、8月间，配料部主管王衍斌组织了第一批次调配，技术部的技术员在场全程进行了技术指导。生产工艺是先在料缸内加入甲苯，低速搅拌后缓慢加入丙烯酸树脂，搅拌10至20分钟后加入色粉，搅拌均匀、质检合格后送进灌装车间，最后灌装、装箱入库。　　2015年10月9日，工厂进行了第二批次生产。当天上午，配料部主管王衍斌按照原配方和工艺组织了调配，没有发生异常情况。下午13时45分左右，主管王衍斌与配料员王永洪、王永泪在调配新一缸料液的过程中发生爆燃起火事故。本次调配，主管王衍斌没有按上午的生产工艺操作，而是先在料缸内加入了81公斤的丙烯酸树脂，再逐步加入340公斤甲苯。据现场监控录像显示，在加入甲苯过程中爆燃起火。　　(四)事故现场勘察情况　　为贯彻落实任学锋书记关于“这些危化品贮存是否有合法手续，安监部门要核查”、“这种距离是否合规，洁峰同志核查”的指示要求，市安全监管局组织技术专家组到事故现场进行了勘察和分析，主要结论如下：　　1、经现场勘察发现，在贴邻丙类仓库的建筑物内，放置了9个储罐(容量各超过10立方米)，其中4个空罐，另5个储罐分别贮存了甲苯、工业煤油、6号溶剂、甲醇、乙二醇等，存量5-10吨不等。所贮存甲、乙类液体物料的室内储罐区应为甲类火灾危险等级，违反了《建筑设计防火规范》第3.1.4条关于仓库的火灾危险性应按火灾危险性最大的物品(甲类)确定的规定。　　2、丙类厂房与丙类仓库现场实测距离为8米，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)第3.4.1条(不少于10米防火间距)的规定;丙类仓库和甲类储罐区，两者贴邻，防火间距不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)第4.2.1条(不少于12米防火间距)的规定。　　3、厂区建筑物与周边村庄的防火间距符合规范要求，但甲类储罐区建筑物外墙与厂区外的平房杂货店(店名：秋枫百货货仓)外墙距离不足5米，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)第4.2.1条(不少于15米防火间距)的规定。　　(五)广州赫厉狮森汽车用品有限公司履行安全生产和消防安全主体责任情况　　经查，该公司制定了安全生产和消防安全管理制度，成立了安全管理领导小组，明确了安全员;配备了符合标准的灭火设施、器材，定期组织了检验和维修;定期组织开展了安全培训和消防演练，事故初期现场工人能正确使用灭火器进行自救。但该公司日常安全检查工作不到位，对轮毂改色膜生产过程中的事故隐患排查治理工作重视不够，没有采取有效措施及时发现并消除事故隐患。　　(六)相关监管单位履职情况　　事故发生前，广州赫厉狮森汽车用品有限公司在网上进行了消防设计审核和竣工验收备案，该公司申报的办公楼、厂房和仓库未被确定为抽查对象。事故发生后，相关单位履行了疏散群众、抢险救援、善后维稳、停产整顿、环境监测和保护等工作职责。　　经查，从化区太平镇政府、太平镇安监中队、区公安局太平镇派出所等单位作为属地监管部门，对广州赫厉狮森汽车用品有限公司进行了日常监督检查，其中10月8日(事故发生前一天)，太平镇安监中队曾到该公司进行巡查，并填写了巡查记录，但都未发现储罐区及存放的甲、乙类物料。事故调查组认为从化区太平镇政府、区公安局太平镇派出所、太平镇安监中队等单位存在监督检查不认真、履职不到位的问题。　　二、事故经过和救援善后情况　　(一)事故经过　　2015年10月9日，按照工厂的安排，配料部组织了轮毂改色膜的调配。当天上午，配料部主管王衍斌组织工人按照先加甲苯、再放丙烯酸树脂的工艺进行了调配，没有发生异常情况。　　当日13时30分许，配料部主管王衍斌和生产工人王永洪、王永泪三人在生产车间继续调配轮毂改色膜。工人王永洪、王永泪听从王衍斌的指挥，先将丙烯酸树脂放到料缸(锅型容器)里，共放了81公斤，然后往料缸里加入甲苯，原计划加340公斤。在加入甲苯2至3分钟后(约100公斤左右)，王永泪看到料缸(甲苯与料缸内丙烯酸树脂晶体冲击接触的地方)发生爆燃起火。王永泪、王衍斌立即到车间门口拿灭火器向着火料缸喷射灭火，其他车间工友拿灭火器过来帮忙，但因火势迅速蔓延扩大，生产车间40多人灭火救援无效后撤离现场并报警。　　(二)救援善后情况　　事故初期，现场的王衍斌等工人使用灭火器进行了施救，并拨打了119报警，但因火势过大，初期施救未能成功。厂区的工人和管理人员陆续撤离火场，因撤离及时没有造成人员伤亡。　　下午13时50分左右，广州119指挥中心接到报警，广州市公安消防局先后调派18个消防中队、41辆消防车，190余名消防员赶赴现场救援。由于起火地点偏僻，水源缺乏，消防员用消防车运水供水、接力供水等方式保证前方水源，架设高喷车、移动水炮、水枪夹击火势，阻止火势向周边蔓延。该工厂存放了大量泡沫清洗剂，不时有爆响声传出。同时，部分结构钢架厂房随时有坍塌危险，阻碍了救援行动的开展。经过消防员奋力救援，火灾并未向周边蔓延，晚上20时火势得到控制，共疏散周边群众400余人，转移了200余个液化石油气和二甲醚瓶组，对厂房部分化工装置关阀断料。同时，环保部门加大了对周边空气、水体、土壤等环境的监测力度，监测结果显示：事故不对周边空气造成污染，灭火后空气污染威胁解除;无化学品进入流溪河，未对水环境造成污染;未造成土壤苯系物污染。经各部门共同努力，防止了污染和次生灾害的发生。　　事故发生后，从化区委、区政府高度重视，全力组织区相关职能部门积极开展相关现场救援、群众转移、后勤保障等工作，严防次生灾害，确保人员安全。一是区主要领导深入现场指挥处置。区委庄悦群书记、区政府蔡澍区长立即赶赴现场指挥应急救援工作，多次召开现场会议贯彻落实市委、市政府指示精神，马上成立若干个救援工作小组，区各分管领导分别担任组长，做好消防部门的后勤保障及周边安全稳定工作。二是救援部门紧急联动迅速到位。区应急办迅速通知太平镇政府准备沙土等救援物品运往现场，并要求区公安局、卫生局、安全监管局、城管局、环保局等相关部门迅速派人到现场协助救援工作，全力以赴配合公安消防部门争分夺秒扑救火灾。三是加强排查严防次生灾害。大火扑灭后，区公安消防部门第一时间对火灾事故现场进行易燃易爆物品排查检查，并通过物理降温等多种手段防止现场再次复燃、爆炸。同时，区环保部门组织对事故现场水源、土壤及空气进行密切监测，采取有效措施，防止引发环境污染事故。四是区政府组织各镇(街道)、园区以及60余家重点危险化学品单位负责人召开了事故现场会，实地查看了事故现场，并部署了加强安全生产工作措施。区委、区政府召开了全区安全生产工作紧急会议，传达了任学锋书记、陈建华市长等领导的重要指示精神，通报了太平镇“10.9”事故基本情况，并对相关后续处理工作作出了具体部署。五是做好新闻宣传正面引导舆论。主动、及时发布救援工作进展的相关信息，区委宣传部门积极做好新闻报道及舆论引导工作，防止该事件在社会上引发大的负面影响。　　(三)伤亡人数的确认　　经查，该起爆燃事故死亡0人、受伤0人。　　三、事故原因、性质　　(一)事故原因　　1、事故直接原因　　配料部主管王衍斌违章指挥、冒险作业。事故发生前，王衍斌在组织工人调配轮毂改色膜时，擅自改变了生产工艺，导致在向已加入丙烯酸树脂晶体的料缸内投料甲苯时，产生的静电火花引发甲苯蒸气与空气混合性可燃气体爆燃起火。　　2、事故间接原因　　广州赫厉狮森汽车用品有限公司没有严格履行安全管理主体责任。该公司对轮毂改色膜的生产安全管理不严，事故隐患排查治理工作不到位，没有及时发现并消除事故隐患。　　(二)事故性质　　经调查认定，该起事故是一般爆燃起火责任事故。　　四、事故责任和处理建议　　(一)建议追究刑事责任的人员　　王衍斌：男，36岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间主管，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，在组织工人调配轮毂改色膜时，没有严格执行生产工艺，没有严格遵守单位的规章制度和操作规程，违章指挥、冒险作业，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。　　(二)建议给予行政处罚的单位和人员　　1、广州赫厉狮森汽车用品有限公司。该公司违反了《中华人民共和国消防法》第二十三条和《建筑设计防火规范》(GB 50016-2014)第3.1.4条的规定，在丙类仓库违规存放了甲、乙类物品;违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、《中华人民共和国消防法》第十六条的规定，安全检查工作不到位，没有及时消除调配轮毂改色膜过程中的安全隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由从化区安全生产监督管理局依法对该公司进行行政处罚;由从化区人民政府依法关闭该公司。　　2、夏玉柯：女，37岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司的法定代表人和主要负责人、安全生产第一责任人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《中华人民共和国消防法》第十六条的规定，督促、检查本单位的安全管理工作不力，没有及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由从化区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。　　(三)建议由单位内部处理的人员　　1、罗建成：男，42岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的厂长，督促、检查安全管理工作不力，没有及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由广州赫厉狮森汽车用品有限公司给予其撤职处分，并按照公司内部奖惩制度进行处理。　　2、王永洪：男，53岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间配料员，对王衍斌擅自改变生产工艺的行为没有及时进行劝告，对事故的发生负有一定责任，建议由广州赫厉狮森汽车用品有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。　　3、王永泪：男，46岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的配料车间配料员，对王衍斌擅自改变生产工艺的行为没有及时进行劝告，对事故的发生负有一定责任，建议由广州赫厉狮森汽车用品有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。　　4、滕 林：男，42岁，广州赫厉狮森汽车用品有限公司生产工厂的安全员，没有主动排查、消除调配轮毂改色膜过程中的安全隐患，对事故的发生负有一定责任，建议由广州赫厉狮森汽车用品有限公司依法解除与其的劳动关系，并按照公司内部奖惩制度进行处理。　　(四)建议给予政纪处理的人员　　在本起事故中，从化区太平镇政府、区公安局太平镇派出所、太平镇安监中队等单位存在安全监督检查不认真、履职不到位的问题，未及时发现广州赫厉狮森汽车用品有限公司违规存放甲、乙类物品及建筑物安全间距不足等问题，虽然上述问题不是导致事故发生的直接原因，但从加强警示教育、严格监管工作的方面考虑，应当对相关责任人员进行处分(处理)。　　1、陈景辉：男，从化区太平镇副镇长，分管安全生产和消防安全工作，履行监管职责不到位，对辖区安全生产和消防安全监管不到位的问题失察，对事故的发生负有领导责任，建议按干部管理权限，由从化区相关部门对陈景辉进行诫勉谈话。　　2、程昌健：男，从化区太平镇安监中队队长，负责安监中队全面工作，没有认真履行监管职责，对辖区内企业的日常巡查工作不认真、不到位，其中2015年10月8日(事故发生前一天)程昌健曾带队对广州赫厉狮森汽车用品有限公司进行巡查，但由于检查不认真、不彻底，没有发现违规存放甲、乙类物品等问题，对事故的发生负有监管责任，建议按干部管理权限，由从化区太平镇相关部门给予程昌健行政警告处分。　　3、黎荣辉：男，从化区公安分局太平镇派出所飞鹅村片专区民警，负责片区内的消防安全工作，没有严格落实片区消防安全责任，对事故的发生负有监管责任，建议按干部管理权限由相关部门给予黎荣辉行政警告处分。　　此外，建议由从化区政府责令从化区太平镇政府作出深刻书面检查。　　五、事故防范措施和建议　　(一)严肃责任追究，在私营企业和中小企业中开展安全生产和消防安全警示教育。市安全监管局、从化区政府要按照市政府批准的事故调查报告，对事故责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。市安委办要将事故调查结果向社会公布。各区政府和各镇(街道)要组织辖区内的私营企业和中小企业，开展安全生产和消防安全警示教育。　　(二)认真吸取教训，迅速开展私营企业和中小企业安全生产和消防安全隐患排查治理工作。各区政府和各镇(街道)要针对事故暴露出的问题，迅速组织开展对辖区内私营企业和中小企业安全生产和消防安全的专项检查整顿，重点是管理责任落实、规章制度建立与执行、防火防爆防静电措施落实、消防器材和设备完好以及应急管理等方面。　　(三)严格责任落实，强化私营企业和中小企业安全生产和消防安全的主体责任。各区政府和各镇(街道)要采取有效手段，严格落实私营企业和中小企业主要负责人和实际控制人安全生产和消防安全第一责任人的责任，进一步强化岗位、职工的安全生产和消防安全责任，完善各项安全生产和消防安全规章制度。　　(四)完善举报奖励制度，充分调动社会各界群众参与安全生产和消防安全工作的积极性。各区政府要进一步完善安全生产和消防安全举报奖励制度，鼓励社会各界群众在发现单位或个人违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律、法规的行为时，积极向有关部门举报;对发现的重大安全生产和消防安全隐患，如暂时无法自行整改的，及时告知街道或公安、消防等职能部门进行处理。　　(五)强化安全教育，增强社会各界群众的安全生产和消防安全意识。各区政府要收集、整理安全生产和消防安全事故典型案例，组织开展对辖区内企事业单位员工的安全生产和消防安全教育培训，提高管理人员和一线员工遵守安全生产和消防安全法律法规和企业规章制度的自觉性。充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传安全生产和消防安全法律、法规、规章，普及安全生产和防火常识，提高社会各界群众的安全意识和自防自救能力。　　(六)强化消防规划和硬件投入，增强灾害事故抗御能力。立足从化区实际，以广州市消防“十三五”规划为契机，组织规划、国土、建设、水务、城管、公安等相关职能部门对从化新区消防进行全新的规划和建设，制定编撰从化新区“十三五”消防规划，从源头上加强消防安全工作。加快推进太平、鳌头等重点地区消防站建设，加强消防车辆和装备的配备，购置多功能抢险车、远距离供水车等先进的消防车辆装备，满足打大仗、灭大火的要求。　　(七)充实基层安全监管力量，提高基层监督检查水平。认真贯彻落实《广州市人民政府办公厅关于建立健全镇(街道)园区安全生产监督检查员队伍的意见》(穗府办函〔2015〕78号)的要求，加快镇(街道)、园区专职安全员队伍组建工作。大力推进镇(街道)、园区专职安全员队伍标准化创建达标工作，加强对专职安全员的业务培训，不断提高监督检查水平，做到严格执法，文明执法。