2024年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照省委“1310”具体部署和市委“1312”思路举措，持续加强制度建设，深化改革试点，优化管理服务，走出了具有广州特色的医保高质量发展之路。

　　一、2024年工作情况

　　（一）以新担当扛起使命，全力服务发展大局

　　一是扎实推进医保改革规划。对标党的二十届三中全会有关全面深化改革的决定部署，制定深化医保领域改革创新事项清单共27项、深化医药卫生体制改革2025年医保领域重点工作任务等改革规划；高质量完成2024年“十四五”规划的落实评估及形势分析。二是助力生物医药产业发展。出台《广州医保支持创新医药发展若干措施》，实施21条创新医药支持举措，对国谈药品费用实行单独支付管理，开展创新药械纳入商保试点；持续完善“创新药械绿色挂网”“中药配方颗粒”“港澳药械通”采购专区，挂网时间压缩至15个工作日；召开“医保－医院－企业”“医保－企业”交流会，举办7次企业开放日，助力生物医药产业做强。

　　（二）以新思路完善制度，提升群众保障质量

　　一是巩固全民参保。贯彻落实健全基本医疗保险参保长效机制，对标梳理落地举措；改进优化参保流程，落实新生儿凭出生证、非本市户籍人员凭居住证参保有关要求，全力压实参保扩面责任，2024年参保扩面指标完成率居全省第一。二是完善制度体系。开展开放型多层次医疗保障体系建设，制定17条政策措施；出台医疗救助系列新政策；修订长期护理保险办法；推动2025年“穗岁康”提标扩面，新增未成年人住院和意外伤残保障，以及辅助生殖诊疗项目费用补偿。三是优化待遇政策。落实积极生育政策，将原自费的8个辅助生殖技术项目纳入医保支付，按门特病种管理，不设起付线、不设最高支付限额；开展门特政策、白内障等33种疾病手术政策文件修订，门特待遇限额从月度调整为季度，方便参保人统筹使用。

　　（三）以新路径深化改革，促进三医协同发展

　　一是深化DIP改革。持续推进按病种分值付费支付方式（DIP）改革，积极开展国家DIP示范点、监测点工作，印发DIP病种目录调整管理制度；落实国家DIP 2.0版病种库要求，推动本地病种库的动态调整和相关配套机制的建设；在省内率先优化特例单议机制，扩大申请范围，提高申请比例，加强对疑难危重病例和创新医疗技术、创新药械的保障。二是完善复合支付方式。推进城市医疗集团医保总额付费和连续性医疗服务医保支付方式试点，探索推进全科医疗按人头付费；推进生育医疗费用支付管理优化，建立覆盖辅助生殖、生育产前检查、分娩、产后康复全程的医保支付体系；研究加强对检查检验结果互认的医保支持措施，提高医保支付效率。三是加强医药价格协同。全面落实医疗服务价格动态调整机制，组织实施专项医疗服务价格调整，开展4批次医疗服务价格专项治理；做好特需医疗服务项目、新增医疗服务项目管理工作；推进“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，建设“医保药品云平台”，推动药品价格回归合理区间；做好国家、省、市集采落地实施工作。

　　（四）以新模式强化监管，夯实基金安全防线

　　一是推进常态化监管。制定年度行政检查和“双随机、一公开”检查计划，联合卫健部门建立联动监管协作机制；通过日常巡查、专项检查、飞行检查、线索核查等实现监督检查全覆盖。二是加强长效化治理。持续深化“自查+督导”监管创新，印发第四、五批负面清单，组织定点医药机构自查自纠；开展打击欺诈骗保“百日行动”；对涉嫌欺诈骗保问题线索进行核查，全年共检查定点医药机构9,498家，迎接国家飞检3次。三是创新数智化应用。开展反欺诈大数据应用监管试点，建设全国医保智能审核和监控技术示范区；开展医保药品追溯码信息采集工作，实现全市定点医药机构追溯码扫码上传全覆盖，率先建成药品追溯码“四码合一”基础库，为全国贡献“广州经验”。

　　（五）以新举措优化服务，持续提升办事体验

　　一是政务服务更优化。上线医保AI智能咨询服务，提供7×24小时全天候咨询；继续开展“局处长走流程”专项活动，进一步完善市区沟通协调机制，推动政务服务下沉，市、区、街镇政务服务中心等955台自助终端提供医保服务。二是就医购药更便捷。就医无感支付实现三级公立医疗机构全覆盖、待遇类型全覆盖；326家药店提供个账线上购药服务，63家医疗机构、191家药店提供“双通道”药品外配处方医保结算服务；930家村卫生站纳入医保定点，实现村卫生站100%医保支付。三是办事流程更高效。推进“高效办成一件事”10项地市任务落地，困难群众资助参保、退休人员待遇“免申即享”，临时异地备案等19个事项实现“秒批秒办”，医疗救助“一站式”结算业务量超95%；异地就医进一步优化，开通跨省个账直接结算服务。

　　二、2025年工作计划

　　2025年，市医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委市政府“拼经济、保安全、办全运、提品质”的工作要求，进一步抓改革、强保障、严监管、优服务，统筹推进各项工作，在“大干十二年、再造新广州”中展现医保担当、作出医保贡献。一是持续强化政治引领。不断深化对习近平总书记重要讲话和党的二十届三中全会精神的理解认识，推动各项深化改革举措和我市医疗保障“十四五”规划各项任务高质量完成，开展“十五五”规划编制工作。二是加强基金运行管理。加强基金运行分析，探索建立本地化全民参保数据库，积极推进2025年参保扩面；严格落实两定机构准入和退出机制，确保基金运行平稳可持续。三是健全制度保障体系。推进开放型多层次医疗保障体系建设，深化“穗岁康”试点，落实国家长护险制度，做好新的医疗救助政策经办实施工作，更好满足群众多元保障需求。四是强化医保战略购买。进一步赋能生物医药产业和医药机构，持续深化支付方式改革，开展创新药械纳入商保试点，推动国谈药品落地，支持检查检验结果互认；按省统一部署，推进医保基金与医药企业直接结算，优化医疗服务价格调整机制，做好国家、省集采项目落地实施和期满接续工作。五是提升基金监管效能。按照国家、省医保局统一部署安排，全力推进医保基金管理突出问题专项整治，加强基金监管队伍建设，提高智能监管水平。六是优化医保政务服务。加强药品价格治理，扩大就医无感支付覆盖面；推动更多医保服务线上办理，优化医疗救助申请流程，提升群众的获得感。