根据市司法局《关于集中开展涉及机构改革和证明事项清理等的地方性法规政府规章规范性文件清理工作的通知》（穗司函〔2019〕128号）的要求，我局对由我局牵头修订的四份部门规范性文件进行了集中清理，形成征求意见稿（附件1、2、3、4）。按照《广州市行政规范性文件管理规定》，现向社会公开征求意见。

社会公众对文件提出建议和意见的，请于4月8日前向广州市医保局待遇保障处反映或提交。

反馈途径有：

1．信件邮寄：广州市梅东路28号广州市医保局待遇保障处（邮政编码：510600）；

2．电子邮箱：gzyb319＠163．com；

3．传真：87666236。

建议社会公众在提交意见时能留下您的姓名和联系方式，以便能和您作进一步联系。

附件：1．广州市医疗保障局关于将人工耳蜗纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围的通知（征求意见稿）

　　　2．广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知（征求意见稿）

　　　3．广州市医疗保障局广州市财政局国家税务总局广州市税务局关于解决离开机关事业单位人员医疗保险有关问题的通知（征求意见稿）

　　　4．广州市医保局广州市民政局广州市财政局广州市卫生健康委员会广州市妇女联合会广州市残疾人联合会关于印发广州市困难群众医疗救助购买服务项目实施办法的通知（征求意见稿）

2019年3月28日

 

附件1

广州市医疗保障局关于将人工耳蜗纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围的通知

（公开征求意见稿）

社会保险定点医疗机构，各有关单位：

根据广东省关于将人工耳蜗纳入基本医疗保险支付范围的有关规定，现就人工耳蜗纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围的有关事项通知如下：

一、参保人员住院治疗发生的符合规定的人工耳蜗，按不高于76000元（含76000元）的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围。低于76000元的，按实际价格纳入支付范围。超出76000元的费用，由参保人员自行承担。

二、社会医疗保险统筹基金支付范围内的人工耳蜗，由个人按比例先自付后纳入社会医疗保险基本医疗费用。个人先自付比例按本市社会医疗保险政策执行。

三、纳入社会医疗保险统筹基金支付范围的人工耳蜗费用应当同时满足以下条件：

（一）双耳重度或极重度感音神经性聋患者。

（二）7周岁以下的语前聋患者或经听力语言康复后有一定听力言语基础的18周岁以下语前聋患者。

四、本通知自印发之日起施行，有效期5年。《广州市人力资源和社会保障局关于将人工耳蜗纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围的通知》（穗人社规字〔2018〕4号）同步废止。

 

广州市医疗保障局

2019年　月　日

附件2

广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于广州市职工社会医疗保险

统筹基金支付指定手术单病种医疗费用

范围及标准的通知

（公开征求意见稿）

各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：

为进一步完善我市职工社会医疗保险政策，减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险统筹基金支付指定手术单病种医疗费用范围及标准的有关事项通知如下：

一、职工社会医疗保险参保人员（以下简称参保人员）因患指定病种，在具备条件的本市社会保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）进行指定手术治疗所发生的门诊或住院医疗费用，纳入职工社会医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）支付指定手术单病种范围。具体指定手术单病种范围详见附件。

二、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的门诊或住院医疗费用，不设统筹基金起付标准，由个人和统筹基金按原住院结算起付标准以上的分担比例进行支付。

三、参保人员自主选择并经本人或其家属签名确认的超过医疗保险服务设施范围及标准的费用（以下简称超标准费用），由参保人员全额承担；未经参保人员或其家属签名确认的超标准费用，由定点医疗机构全额承担。

四、属于统筹基金支付范围的指定手术单病种医疗费用纳入统筹基金年度最高支付限额费用范围及职工重大疾病医疗补助待遇范围；参保人员个人自付的医疗费用（不含超标准费用）纳入职工补充医疗保险待遇范围。

五、参保人员进行指定手术单病种治疗发生的医疗费用，属于参保人员支付的部分，由定点医疗机构与参保人员直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。

六、定点医疗机构申报的指定手术单病种医疗费用不纳入年度总额控制指标，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月度人次平均限额结算方式进行按病种结算，实行“结余留用，超支不补”。符合规定的医疗费用等于或低于限额结算标准的，按限额标准结算；超过限额结算标准的，统筹基金不予支付。

定点医疗机构按其他结算方式申报的指定手术单病种医疗费用，统筹基金不予支付。

按病种结算具体标准由市医疗保险经办机构另行确定。

七、异地就医参保人员进行指定手术单病种治疗发生的基本医疗费用，符合零星医疗费用报销管理规定的，按异地就医有关规定支付相应的医疗保险待遇。

八、本通知自印发之日起开始实施，有效期5年。《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市职工社会医疗保险指定手术单病种医疗费用结算工作的通知》（穗人社规字〔2017〕3号）同步废止。

附件：广州市职工社会医疗保险指定手术单病种范围

 

广州市医疗保障局

广州市财政局

广州市卫生健康委员会

2019年　月　日

附件

广州市职工社会医疗保险

指定手术单病种范围

序号	疾病名称	ICD-10编码	术式	备注
1	腱鞘囊肿	M67.400	腱鞘囊肿切除术
2	肌腱腱鞘囊肿	M67.401	腱鞘囊肿切除术
3	关节腱鞘囊肿	M67.402	腱鞘囊肿切除术
4	躯干皮肤和皮下组织良性 脂肪瘤样肿瘤	D17.100	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
5	四肢皮肤和皮下组织良性 脂肪瘤样肿瘤	D17.200	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
6	特指皮肤和皮下组织良性 脂肪瘤样肿瘤	D17.300	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
7	头部局部肿物	R22.001	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
8	面部肿物	R22.005	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
9	上肢局部肿胀、 肿物和肿块	R22.300	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
10	下肢局部肿胀、 肿物和肿块	R22.400	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
11	躯干局部肿胀、 肿物和肿块	R22.200	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
12	头部血管瘤	D18.001	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
13	面部血管瘤	D18.003	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
14	颈部血管瘤	D18.004	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
15	躯干部血管瘤	D18.005	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
16	肢体血管瘤	D18.006	浅表肿物切除术	肿块直径≥2cm
17	包皮过长	N47.x01	包皮环切术
18	乳腺良性肿瘤	D24.x00	乳腺肿物切除术
19	乳房皮肤良性肿瘤	D23.502	乳腺肿物切除术	肿块直径≥2cm
20	乳腺纤维囊性增生	N60.202	乳腺肿物切除术	肿块直径≥2cm
21	输卵管炎	N70.904	输卵管通液术
22	宫颈炎性疾病	N72.x00	宫颈环形电切术
23	宫颈息肉	N84.100	宫颈息肉切除术
24	结肠息肉	K63.500	息肉摘除术
25	直肠息肉	K62.100	息肉摘除术
26	取除输尿管支架	Z43.603	经膀胱镜输尿管 支架取出术
27	外痔	I84.500	痔切除术
28	翼状胬肉	H11.000	翼状胬肉切除术
29	先天性睑内翻	Q10.200	睑内翻矫正术
30	先天性睑外翻	Q10.100	睑外翻矫正术
31	外耳道肿物	H61.901	外耳道良性肿物 切除术
32	取除骨折内固定装置	Z47.001	骨折内固定装置 取出术

 

附件3

广州市医疗保障局广州市人力资源和社会保障局广州市财政局国家税务总局广州市税务局关于解决离开机关事业单位人员医疗保险有关问题的通知

（公开征求意见稿）

各区人力资源和社会保障局（开发区劳动和社会保障局、组织人事局）、财政局，各有关单位：

为妥善解决本市离开机关、事业单位人员以及部分事业单位人员参加职工社会医疗保险历史遗留的问题，经市政府同意，决定通过一次性缴纳职工社会医疗保险费的办法，解决其退休后的基本医疗需求，促进社会和谐稳定。现就有关事项通知如下：

一、适用范围

本通知适用于下列人员：

（一）离开本市各级机关、事业单位，离开原单位前的身份为在编人员（以下简称离开人员）；

（二）转制为企业的按规定应当参加社会医疗保险的原事业单位全部在编人员（以下简称转制人员）；

（三）其他参加职工社会医疗保险的事业单位全部在编人员（以下简称其他人员）。

编外人员按照《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）的有关规定执行。

二、缴纳办法

（一）离开人员缴纳办法

1．2001年12月1日（属于原医疗保险独立统筹区的，花都区为2006年3月，番禺区为2003年5月，从化区为2006年1月，增城区为2005年12月）至2013年12月31日期间离开机关事业单位（不含开除）的人员，其离开时年龄达到男年满50岁、女年满40岁的，机关事业单位应当按其超出男年满50岁、女年满40岁后至其离开机关事业单位的工作时间（按月计算，下同）一次性缴纳职工社会医疗保险费。

2．2014年1月1日后离开机关事业单位（不含开除）的人员，其离开时年龄达到男年满45岁、女年满35岁的，机关事业单位应当按其超出男年满45岁、女年满35岁后至其离开机关事业单位的工作时间一次性缴纳职工社会医疗保险费。

3．离开人员原在机关事业单位的工作时间经审核确认后，本人可根据需要及经济承受能力，选择申请一次性缴纳职工社会医疗保险费。一次性缴纳年限最长不超过经审核确认的离开前的原机关事业单位工作时间，并扣除原单位已缴纳医保费的工作时间。

4．事业单位转制为企业后，其转制人员达到法定退休年龄前离开的，参照上述规定执行。

（二）转制人员和其他人员缴纳办法

1．已达到法定退休年龄的转制人员及其他人员，不足职工社会医疗保险规定的年限，单位应当按其在本单位的工作时间一次性缴纳职工社会医疗保险费。

2．未达到法定退休年龄的转制人员及其他人员，年龄达到男年满45岁、女工人年满35岁、女干部年满40岁的，单位应当按其超出男年满45岁、女工人年满35岁、女干部年满40岁后至缴纳时的工作时间一次性缴纳职工社会医疗保险费。

（三）军队转业或者经人力资源和社会保障部门批准调入本市行政区内机关事业单位人员，由调入的机关事业单位按相关规定计算其工作年限，并按规定为其缴纳职工社会医疗保险费。

（四）单位和个人一次性缴纳职工社会医疗保险费的年限，应扣除原已缴纳及按规定补缴职工社会医疗保险费的时间。

（五）单位和个人一次性缴纳职工社会医疗保险费时，应当一并缴纳相应年限的职工重大疾病医疗补助费。

三、缴纳标准

（一）一次性缴纳职工社会医疗保险费、职工重大疾病医疗补助费的月度缴费标准按照职工社会医疗保险退休延缴人员的缴费标准执行。

（二）一次性缴纳的职工社会医疗保险费、职工重大疾病医疗补助费，不计算利息和滞纳金。

四、办理程序

（一）离开人员单位或个人申请一次性缴纳的，凭人力资源和社会保障行政部门（或其委托部门）确认的一次性缴纳养老保险费有关核定证明材料，到所属区医疗保险经办机构办理核定手续后，到所属区税务部门办理缴费手续。

离开人员单位或个人无法提供一次性缴纳养老保险费有关核定证明材料的，可以凭曾经参加省、市或区公医的有关证明材料，并由原单位开具含有工作时间、离开时间等信息的证明材料，申请办理一次性缴纳职工社会医疗保险费核定手续。

（二）转制人员和其他人员单位申请一次性缴纳的，由单位到所属区税务部门办理核定缴费手续。

五、其他

（一）已按规定一次性缴纳职工社会医疗保险费的人员，缴纳前已经参加职工社会医疗保险的，首次参保时间不变；缴纳前未参加职工社会医疗保险的，其一次性缴纳的时间为首次参保时间。

（二）一次性缴纳职工社会医疗保险费后，累计职工社会医疗保险缴费年限，不补付职工社会医疗保险待遇。

（三）本通知自印发之日起实施，有效期5年。《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市地方税务局关于解决离开机关事业单位人员医疗保险有关问题的通知》（穗人社发〔2016〕17号）同步废止。

 

广州市医疗保障局

广州市人力资源和社会保障局

广州市财政局

国家税务总局广州市税务局

2019年　月　日

附件4

广州市医疗保障局　广州市民政局　广州市

财政局　广州市卫生健康委员会　广州市退役

军人事务局　广州市妇女联合会　广州市

残疾人联合会关于印发广州市困难群众

医疗救助购买服务项目实施办法的通知

（公开征求意见稿）

市直各有关单位，各区民政局、财政局、卫生健康局、退役军人事务局、妇联、残联：

现将《广州市困难群众医疗救助购买服务项目实施办法》印发你们，请遵照执行。执行中遇有问题，请径向市医疗保障局反映。

 

广州市医疗保障局　广州市民政局　广州市财政局

广州市卫生健康委员会　广州市退役军人事务局

广州市妇女联合会　广州市残疾人联合会

2019年　月　日

 

广州市困难群众医疗救助购买服务

项目实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善本市医疗救助体系，减轻困难群众医疗负担，保障困难群众医疗权益，根据《广州市医疗救助办法》有关规定，结合本市实际，制订本办法。

第二条广州市困难群众医疗救助购买服务项目（以下简称“医疗救助购买服务项目”）是通过政府投入资金购买第三方专业服务，在政府基本医疗救助基础上对困难群众实施的补充性医疗救助。

第三条本市行政区域内医疗救助购买服务项目的实施和管理活动适用本办法。

第四条医疗救助购买服务遵循以下原则：

（一）第三方机构运作，政府部门监管；

（二）与医疗救助制度相衔接；

（三）公平、公正、公开。

第五条市医疗保障局负责医疗救助购买服务项目管理工作，负责确定购买服务项目相关程序，负责组织开展医疗救助购买服务项目质量评估；会同市财政局根据上一年度医疗救助购买服务项目情况调整服务项目、救助比例和资金投入；会同市残联选定定点康复机构。

市财政局负责医疗救助购买服务项目资金的划拨、清算和结算等工作。

市民政、卫生健康、退役军人事务、妇联、残联等部门，按照各自职责协同实施本办法。

区和街道民政核对机构做好申请人家庭经济状况调查核实工作。

市医疗救助服务中心负责医疗救助购买服务项目资金的申请、拨付和利息清算及监督等工作；负责医疗救助服务费用预算申请及拨付；负责对医疗救助购买服务项目行为和资金使用情况进行监管；根据服务等级评定情况及合同有关规定对医疗救助购买服务项目费用进行审核；指导医疗救助购买服务项目经办机构组织宣传；办理支付手续，建立台账等工作。

医疗救助购买服务项目经办机构（以下简称“经办机构”）是指经过市医疗救助服务中心公开招标选定，受市医疗救助服务中心委托实施广州市困难群众医疗救助购买服务项目的工作机构。经办机构在市医疗救助服务中心指导下，按服务合同规定及本办法规定开展业务受理、审核、拨付、政策宣传、协助处理信访等服务工作。

第二章救助对象及项目

第六条救助对象身份认定按照《广州市医疗救助办法》第八条规定执行，救助对象应提供相应救济身份证明。

第七条医疗救助购买服务项目年度救助金额不超过15万元，当年累计，不滚存。

第八条困难群众在普通门诊（或急诊）治疗终末期肾病、肾病综合症、艾滋病机会性感染、肺结核、恶性肿瘤、白血病、先天性心脏病、风湿性心脏病、血友病、地中海贫血、糖尿病、丙肝、肝硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮以及急危重症孕产妇、儿童紧急救治项目的，其用药和诊疗项目符合医疗救助购买服务项目设定的普通门诊目录（由市医疗救助服务中心指导经办机构以治疗需要为原则制订）的个人负担医疗费用（不含已按《广州市医疗救助办法》救助的门诊医疗费用），按80％的比例予以救助，其中城镇“三无”人员和农村五保对象救助比例为100％。本条规定的医疗救助购买服务项目单项年度救助金额最高不超过1万元。

第九条符合《广州市医疗救助办法》救助条件的本市户籍因病致贫人员，其用药和诊疗项目符合医疗救助购买服务项目设定的普通门诊目录的个人负担的医疗费用（不含已按《广州市医疗救助办法》救助的门诊医疗费用），按80％比例予以救助，本条规定的医疗救助购买服务项目单项年度救助金额最高不超过5000元。

第十条符合《广州市医疗救助办法》救助条件且年度医疗救助金额未达5万元的困难群众，在社会医疗保险定点医疗机构住院治疗个人负担的乙类先自付（部分项目先自付）费用，按50％的比例予以救助，其中本市低保对象和低收入困难家庭中的残疾人、经市妇联批准的单亲困难母亲按60％的比例予以救助，城镇“三无”人员和农村五保对象救助比例为100％。

第十一条符合《广州市医疗救助办法》救助条件且年度医疗救助金额等于或超过5万元的困难群众及本市户籍因病致贫人员，在社会医疗保险定点医疗机构住院治疗个人负担的基本医疗费用个人自付部分、乙类先自付（部分项目先自付）费用、超过年度社会医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，按50％的比例予以救助，其中城镇“三无”人员和农村五保对象救助比例为100％。

第十二条本市户籍持证精神残疾人，其用药和诊疗项目符合医疗救助购买服务项目设定的普通门诊目录的个人负担的医疗费用（不含已按《广州市医疗救助办法》救助的门诊医疗费用），每人每月救助100元，当月使用，不滚存。

第十三条具有下列情形之一，由所在单位或公安机关送往本市定点医疗机构进行住院治疗的本市户籍精神障碍患者，且未享受《广州市医疗救助办法》及其他救助待遇的，其住院基本医疗费用个人自付部分扣除其他政府部门和社会资助后，按80％的比例救助：

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

第十四条本市户籍18周岁以下，月平均家庭人均可支配收入在广州市最低月工资标准以下的持证精神、智力残疾人（不含已享受政府其他康复训练资助待遇的对象），在定点康复机构进行康复治疗、训练，个人负担的康复费用由按60％比例予以救助，每月最高支付800元。

月平均家庭人均可支配收入是指医疗救助购买服务项目申请人提出家庭收入核对申请之日前12个月期间的月平均家庭人均可支配收入，包括工资性收入、经营性净（纯）收入、财产性收入、转移性收入以及其他应当计入家庭收入的项目。

第十五条参加广州市社会医疗保险，且患有艾滋病机会性感染疾病的本市户籍居民和在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生在定点医疗机构治疗艾滋病及住院分娩，基本医疗费用个人自付部分由医疗救助购买服务项目资金支付80％，单项医疗救助购买服务项目年度最高医疗救助金额为5万元，当年累计，不滚存。

第十六条经认定的困境儿童在定点医疗机构住院治疗，基本医疗费用个人自付部分由医疗救助购买服务项目资金支付100％。

困境儿童按国家、省、市有关规定认定。

第十七条本市户籍持证优抚对象在本市定点医疗机构住院治疗过程中所产生的医疗费用个人自付部分按照50％比例予以救助，每人每年最高限额5万元。

第十八条本市户籍持证困难群众在本市定点医疗机构住院治疗器官移植发生的个人自付部分按照100％比例予以救助。

第十九条经批准的特殊情况，由市医疗保障局确定救助比例及标准。

第三章救助程序

第二十条救助对象应在医疗费用发生后3个月内（康复治疗或训练费用可每季度报销一次），到经办机构服务网点（见附件）办理报销手续，并提供以下资料：

（一）户口簿（原件）；

（二）救济身份证明（原件）；

（三）诊断证明；

（四）医疗费用发票或加盖社会保险机构（医疗救助机构）业务用章的医疗费用发票复印件；

（五）门诊医疗费用清单；

（六）住院（门诊特定项目）医疗费用结算单或医疗费用清单；

（七）银行存折及复印件。

第二十一条经办机构应当在收齐救助对象提交资料后5个工作日内完成审核，并将医疗救助金支付到救助对象提交的个人账户。

第二十二条本办法第十四条规定的对象在申请医疗救助时，还应向经办机构提交以下材料：

（一）填写提交《广州市医疗救助申请表》（医疗购买服务项目类），并按要求提供相关证明；

（二）二代精神、智力残疾人证（含多重残疾中的精神、智力类）；

（三）身份证、户口簿及复印件。

第二十三条经办机构将第十四条规定对象申请信息录入医疗救助购买服务项目信息系统，委托市核对机构对申请人的家庭经济状况进行核对，并参照核对结果，对申请人的家庭经济状况进行综合评估和审核，符合条件的予以救助；不予救助的应当退回申请资料并说明理由。

第二十四条经办机构应当完善购买服务项目信息系统，实施医疗救助购买服务项目记账减免，市医疗救助服务中心应提供指导和协助。

第四章监督管理

第二十五条医疗救助服务项目年度所需资金根据合同约定金额按季度从广州市社会保障基金专户划拨经办机构。市医疗保障局、市财政局与经办机构根据上年度实际资金使用情况以及下一年度工作需要，确定下一年度救助金额。

第二十六条经办机构每月5日制作上月救助明细表报市医疗救助服务中心。每年第四季度进行结算，市医疗救助服务中心按实际结算金额拨付服务费用至经办机构。服务费用纳入市医救中心部门预算。

第二十七条市医疗保障局应会同市财政局根据本市经济社会发展情况和工作开展情况，适时调整医疗救助购买服务项目比例和项目。

第二十八条市医疗保障局应会同有关单位根据国家、省、市医疗救助有关规定和本市实际情况，制定实施专项医疗救助，具体救助办法另行制订。

第二十九条市医疗救助服务中心应建立服务质量评估机制，委托第三方评估机构，对经办机构的服务行为和服务质量进行评估。每个商业保险年度结束后，市医疗救助服务中心结合第三方评估报告，对上一年度服务质量进行评定。服务质量连续两年不合格的，终止该经办机构服务资格。

第五章附则

第三十条涉及广州市医改相关要求本办法未予明确的，由市医疗保障局会同有关部门另行制定。

第三十一条对医疗救助购买服务项目工作有信访、投诉的，由市医疗救助服务中心会同经办机构依法处理。

第三十二条本办法规定的基本医疗费用、乙类先自付（部分项目先自付）费用、超过年度社会医疗保险最高支付限额的基本医疗费用等，与社会医疗保险规定的范围保持一致。基本医疗费用个人自付部分包括社会医疗保险起付标准费用和超过年度社会医疗保险最高支付限额的费用。

定点医疗机构是指社会医疗保险定点医疗机构。

第三十三条本办法自印发之日起实施，有效期4年。有效期届满或政策法规依据变化的，根据实施情况依法评估修订。《广州市民政局等部门关于印发〈广州市困难群众医疗救助购买服务项目实施办法〉的通知》（穗民规字〔2017〕16号）同时废止。