2022年，在市委市政府的坚强领导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神、中央和省市经济工作会议精神，深入贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示精神，不断深化医疗保障制度改革，着力解决医疗保障领域发展不平衡不充分和“看病贵”等群众急难愁盼问题，加快建成具有广州特色、覆盖全体市民的多层次可持续医保体系。

　　一、2022年工作情况

　　（一）政治引领，从严治党，坚决筑牢信仰根基

　　牢牢把握思想理论建设。强化思想理论武装，将学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，举办学习《习近平谈治国理政》第四卷、省第十三次党代会精神宣讲会。扎实开展“奋进新征程 建功新时代 以模范机关创建实际成效迎接党的二十大胜利召开”主题活动，引导党员干部切实做到“两个维护”。牢牢把握服务群众内涵。坚定扛起疫情防控政治责任，成立党员突击队、预备队、志愿服务队，2,943人次下沉社区开展志愿服务，支援增城280人次。常态化开展12场“局处长走流程”专项活动，全面查找医保服务堵点痛点，研究整改措施57个。

　　（二）贯通融合，加压奋进，推进医保新政

　　落实改革任务，推进门诊共济政策出台实施。全力以赴推进新政府规章《广州市社会医疗保险规定》及就医、筹资、待遇等配套部门规范性文件在12月1日落地实施。通过调整统筹基金和个人账户结构，提升基金的使用效率，提升职工医保门诊待遇，优化就医管理。进一步扩大医疗保险制度覆盖面。将在本市就业的新业态从业人员纳入本市职工医保参保范围；允许持本市居住证的非本市户籍市民参加我市居民医保；畅通新广州人、灵活就业人员以及港澳台居民的参保通道，助力大湾区建设。

　　（三）常抓不懈，精准防控，助力抗疫安全屏障

　　全力保障疫情防控资金供给。大刀阔斧“减税降负”，将用人单位的职工医保单位缴费率从5.5%降低至5%，职工生育保险单位缴费率从 0.85%降低至 0.45%，灵活就业人员及退休延缴人员缴费率10%降至7%。全力保障群众就医购药需求。持续畅通疫情防控应急就医、采购“绿色通道”，优化疫情期间的医保互联网诊疗相关政策。

　　（四）互补衔接，多维体系，满足多元就医需求

　　深入推进“穗岁康”商业补充健康保险试点。持续优化“穗岁康”保障能力，2022年度“穗岁康”投保人数383.7万人，减轻个人负担率38.4%，在人民日报健康客户端多层次医疗保障优秀案例征集评选中荣获“综合创新优秀案例”称号。2023年度“穗岁康”再次扩增保障人群，本市办理居住证满1年的居住人员，南沙区就业、居住和就读的港澳居民，以及本市各级各类的高层次人才均纳入“穗岁康”覆盖范围。2023年度“穗岁康”投保人数达367.8万人。深入推进长期护理保险试点工作。实施全市统一的老年人照护需求综合评估制度，开展加强长期护理保险制度建设课题研究，进一步增强服务供给能力。深入推进医疗救助托底保障效能。制定工作方案，成立多部门专项工作领导小组，推动健全部门间数据共享机制，提升广州市困难群众医疗救助服务利用率，共资助困难群众参加社会医疗保险15.9万人。

　　（五）奋勇争先，改革创新，擘画幸福民生画卷

　　按病种分值付费（DIP）改革突显广州特色。建设全国首批DRG/DIP模块监测点，引导医疗机构更加注重内部成本控制，走出广州特色之路。目前，广州DIP付费方式已基本实现在医疗机构、医保基金、病种分组的全覆盖，2022年版DIP病种目录共有病种7,867个，纳入DIP结算病例共134.5万份，占全部住院病例的95.4%。9月，广州成为国家DRG/DIP模块监测点首批6个城市之一，DIP改革入选广州市首批“最具获得感”改革案例。促进国家医保谈判药品落地实施。建立我市国家医保谈判药品“双通道”管理机制，做好275个国家医保谈判药品、30个支付标准试点药品的数据监测工作，督促本市定点医疗机构履行配备291种“双通道”药品的主体责任。公开遴选30家“双通道”医保定点药店，实现全省统一的电子处方流转外购药品结算服务，最大限度减轻慢性病、重特大疾病患者负担。推进药品医用耗材招标采购落地见效。持续优化广州药品和医用耗材集团采购（GPO）模式，为全省17个地市的医疗机构提供采购服务，广州平台现已挂网药品2.7万个，耗材约200万个，累计采购金额1,779亿元。主动向国家招采中心获取全国最低挂网价格，2,751个药品、9,844个耗材完成价格联动。推动非公立定点医疗机构基本医疗服务医保结算标准改革。对自愿申请参加药品、医用耗材集中采购并实施药品、医用耗材价格“零加成”的非公立医疗机构，与公立定点医疗机构执行统一的基本医疗服务医保结算标准。

　　（六）重拳出击，高压监管，持续维护基金安全

　　完善基金监管新体系。全面推行“双随机、一公开”检查，加大查处骗取医保基金案件行刑衔接力度，完善欺诈骗保行为举报奖励制度。与公安、卫生健康、市场监管等部门联合开展医保基金监管领域突出问题专项整治，全力配合审计署广州特派办、省审计厅、市审计局三级审计工作。推进日常监管全覆盖。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等多元复合检查机制，把自查自纠作为打击欺诈骗保的前置环节，倒逼定点机构进一步强化风险意识，规范诊疗行为。继续优化委托行政执法工作。充分发挥社会监督力量，组建医保基金社会监督员队伍。全年共检查定点机构7,728家。组织专项行动出实招。组织全市超1,500家定点医疗机构及5,600家定点零售药店开展规范使用医保基金自查自纠，全力配合完成国家医保局对广州医保基金飞行检查，委托第三方对涉事定点医疗机构药品开展耗材进销存专项审计，开列定点机构医保基金使用负面清单，切实维护基金安全。

　　（七）全民共享，数字赋能，实现老城市新活力

　　稳步提升“放管服”改革医保服务效能。以迎接国家一体化政务服务能力评估为契机推动经办服务提档升级，66个高频事项时限压缩率从84.7%上升至87.6%；141个医保服务事项均上线广东政务服务网“一网通办”，97个事项上线“穗好办”APP实现“掌上办”，10个医保公共服务事项纳入“一件事”主题集成服务。创新开展“医保+银行”合作模式，将高频服务事项办理从医保大厅延伸到合作银行网点，打造广州“医保15分钟服务圈”。推广“医保+税务”业务联办至全市11个行政区，实现医保和税务部门13项关联业务线上即时联办、驻点专窗联办及线下直通联办。充分发挥社会各界的监督作用，成立首支医疗保障政务服务观察员队伍。深入推进门诊异地就医直接结算。积极参与国家跨省异地就医门诊慢特病试点，率先完成省内生育跨市就医直接结算工作，顺利承接省内跨市就医直接结算集中审核结算业务。2022年，广州市作为就医地完成费用直接结算155.3万人次，作为参保地完成13.9万人次。大力推进南沙方案落实。全面贯彻落实《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》，促进粤港澳大湾区居民医保互联互通，支持在南沙的港澳医疗机构纳入我市医保定点。开设港澳驻点专窗，为在穗就业港澳籍居民、在穗就读港澳学生及持有港澳居住证的未就业港澳居民提供全方位医保服务，更好满足在穗港澳居民多元化就医需求。探索从医药价格“小切口”入手，建立药品耗材药械通平台采购专区，开设港澳企业绿色通道、优化港澳资本办医新增医保定点服务，持续提升南沙医保经办服务。

　　二、2023年工作计划

　　2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年。党的二十大报告指出，必须坚持在发展中保障和改善民生，特别提出要健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险，为广州医保事业在新征程中开好局、在高质量发展上走在前列指明了方向。

　　（一）坚持思想先导，强化主业主责意识。一以贯之将学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，落实全面从严治党主体责任，加强党建阵地建设，深化模范机关创建，持续推进政治监督具体化常态化，做好巡察整改“回头看”工作。进一步深化医保制度改革，优化医保政务服务效能，以“四个出新出彩”引领各项工作，推动党的二十大精神在医保系统不断走深走实。

　　（二）汇聚改革合力，完善医保法制体系。贯彻落实国家和省部署要求，夯实广州医保事业发展法治基础，稳妥推进重大行政决策事项，完善《广州市城乡居民社会医疗保险办法》《广州市长期护理保险试行办法》，深化“穗岁康”商业补充健康保险试点，适时修订完善我市医疗救助政策，确保职工门诊共济政策稳妥落地，持续健全丰富多层次医疗保障体系。

　　（三）坚持常态创新，推动共建共治共享。深化基于大数据按病种分值付费（DIP）改革，完善复合式医保支付体系，探索建立符合中医药特点的医保支付方式。加大大数据、人工智能等现代信息技术运用力度，健全医疗服务价格动态调整机制，推进常态化药品耗材集中采购工作。落地实施“双通道”管理机制。不断创新医保基金监管方式，持续助力健全三医联动体系，促进医保、医疗、医药协调发展。

　　（四）聚焦便民利民，提高群众满意度。完善新冠感染“乙类乙管”相关保障政策，推动互联网医院与基层线下诊疗无缝对接。完善大病保险和医疗救助制度，让困难群众基本医疗更有保障。落实《南沙方案》，持续推动粤港澳三地医药服务可及性；构建高效医保公共服务体系，完善市区医疗保障协调联动机制，持续推进医保服务标准化规范化便利化，提高医疗服务便捷性、可及性。