一、修订背景

　　我市自实施医疗保险门诊特定病种政策以来，不断扩大病种范围，提高门诊大病保障水平，2019年7月1日修订实施的《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号，以下简称4号文），对病种实行分类管理，并将门诊特定病种范围进一步扩大到了58种，同时精准提升了门诊大病保障水平。

　　《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号，以下简称《省门特办法》）于2021年1月实施，文件明确规定，各市执行全省统一的门诊特定病种范围，各市原已开展但不在省规定范围内的门诊特定病种可继续保障；各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额及待遇标准。我市及时贯彻落实《省门特办法》有关规定，印发《广州市医疗保障局关于转发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》，在本市原有58个病种基础上，新增了肺动脉高压、骨髓纤维化、C型尼曼匹克病等省统一规定的9个病种；同时各类门诊特定病种的起付标准、支付比例按4号文规定执行，我市原有58个病种的统筹基金最高支付标准维持不变，在减轻参保人门诊大病医疗费用负担的同时，有效防范医疗资源的滥用和医保基金的流失。政策实施以来，较好地保障了参保人员门诊大病医疗需求。

　　省医保局于2023年8月印发了《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，以下简称3号文），将《省门特办法》有效期继续延长3年（至2026年12月31日）。考虑到4号文将于2024年6月30日有效期届满，为继续贯彻落实好3号文相关规定，同时有效保障我市参保人享受门诊特定病种待遇的稳定可持续，减轻医疗费用负担，有必要对4号文进行到期修订，整合完善目前我市执行的省、市两级门诊特定病种政策文件的相关规定，解决政策内容“碎片化”，建立本市统一的政策体系。

　　二、此次修订主要调整了哪些内容？

　　为继续贯彻落实好省相关规定，确保政策平稳衔接，保障我市参保人门诊特定病种待遇稳定可持续，此次修订，在门诊特定病种政策整体制度框架保持不变的情况下，将目前已按3号文执行的门诊特定病种有关规定与4号文完整统一。

　　（一）整合完善门诊特定病种范围、标准等内容。

　　1. 将已执行的省统一规定的52个门诊特定病种，与我市原来已实施但不在省统一规定范围内的继续保障的门诊特定病种予以整合，并按3号文中门诊特定病种名称的表述对我市4号文中相应病种名称予以校正，确保政策的完整与统一。

　　2. 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）的“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”有关规定，按照职工医保和居民医保分类保障原则，将4号文附件1拆分成2个表，按险种（职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）分别列表表述各险种的门诊特定病种范围和最高支付限额标准，同时，也有利于参保人按照所参加的险种更加清晰地了解可享受的病种范围和待遇标准。

　　3.“肝硬化（失代偿期）”为3号文中省统一规定的门诊特定病种，《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）中已设置了相应的准入标准，为确保我市贯彻执行省门诊特定病种相关政策规定的完整性，切实保障参保群众的待遇百分百不降低，在“肝硬化（含失代偿期）”准入标准中相应增加了“肝硬化（失代偿期）的准入标准按省医疗保障部门规定的门诊特定病种准入标准有关规定执行”的内容。

　　（二）删除门诊特定病种就医、结算、经办的相关表述。

　　由于省、市有关政策文件已对门诊特定病种就医管理、经办规程、医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算办法等设置了具体的规定，不再在本文件表述。

　　（三）贯彻落实国家、省医保用药管理政策文件。

　　取消血友病门诊特定病种药品重组人凝血因子IX每年不高于25万元的支付限额规定。

　　（四）对部分文字规范表述，明确部分门诊特定病种的准入标准。

　　根据《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193 号）、《广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》（穗医保规字〔2022〕2号）有关规定，规范了4号文中部分文字表述。同时，由于《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号，以下简称《省准入标准》）已设置了省统一规定的门诊特定病种的准入标准和待遇享受有效期，并要求全省统一执行，因此附件3中只保留了除急诊留观外的15个本市已开展但非省统一规定范围内的门诊特定病种的准入标准和待遇享受有效期，其余病种统一按《省准入标准》执行。