附件2

打击涉人类辅助生殖技术领域违法违规行为举报

奖励申请表

受理单位名称：

申请人姓名（名称）
联系电话
身份证号码（统一社会信用代码）
申请举报奖励适用条款	《广州市打击涉人类辅助生殖技术领域违法违规行为举报奖励办法（试行）》第四条第（ ）项

提供相关线索情况
申请奖励领取方式	□银行转账 开户行：

银行账号：

账号户主名称：
申请奖励金额	人民币（大写）： 万 仟 佰 拾 元 （小写）¥：
申请人签名

申请人签名：

年 月 日
备注：举报人应当同时提供银行卡复印件，并出示原件进行核对。个人申请的，申请人应当提供真实身份证明和有效联系方式。单位申请的，应当提供法人登记证书等真实身份证明，并提供法定代表人或者法定代表人合法授权委托的联系人的真实身份证明和有效联系方式。委托他人代为提交申请表的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。以上银行账号须为举报人本人实名账号。