广州市人民政府关于省政协十二届三次会议第20201069号提案答复的函
来源:广州市人民政府办公厅    发布时间: 2020-06-29
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涂志亮委员:

  您在省政协十二届三次会议期间提出的《关于鼓励基层定点医疗机构医保结算实报实销的提案》(第20201069号)收悉。我市政府高度重视,积极组织市医保局进行认真研究办理,经综合省医保局意见,并于6月8日与您进行了座谈沟通。现将办理有关情况答复如下:

  一、国家、省对医保门诊统筹的付费方式已有明确规定,我市无权限突破

  在国家启动医保改革之前,劳保、公医曾实行按项目付费,遇到了诱导过度医疗服务、造成医疗费用过快增长的问题。根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号),均明确规定依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。据此,目前我国各地医保门诊统筹均采取按人头付费方式。

  二、我市的主要做法

  我市高度重视参保人的门诊待遇保障,持续推进医保支付方式改革,不断完善适应门诊医疗服务的付费方式,加强对基层定点医疗机构门诊医疗费用的支付管理。

  (一)各级医疗机构对我市普通门诊统筹按人头付费方式及结算标准基本满意,未形成改变现有结算方式的普遍反映。

  我市对普通门诊统筹医疗费用实行按人头付费,并建立普通门诊统筹结算标准的动态调整机制,定期评估结算标准的实施情况并适时调整,满足普通门诊统筹医疗费用的结算需求。在调整结算标准时重视发挥基层医疗机构的作用,配合卫生健康部门引导分级诊疗。以职工医保为例,2018年我市将基层定点医疗机构职工医保普通门诊统筹限额结算标准从400元/人·年调整为600元/人·年,并根据退休参保人员选点人数占比情况设置调整系数予以提高,最高不超过700元/人·年。2019年测算数据显示,全市医保普通门诊统筹人均记账费用低于现行结算标准。2019年下半年,我市医保部门专门召集数十家不同级别定点医疗机构进行会议研讨,听取医院对结算方式和额度标准的意见。与会机构对普通门诊统筹结算方式和结算标准均表示满意,认为总体上可以满足绝大部分定点医疗机构的需求。与此同时,我市医保部门通过不同形式持续收集医院意见,未见形成要求改变现有结算方式和结算标准的普遍反映,只有个别医院反映结算标准低于预期,我市医保部门通过年度动态调整机制,在年度工作中予以综合考虑并统筹安排。

  (二)广州医保门诊待遇保障层次丰富,占医疗费用支出的比例已超过55%。

  各地的门诊待遇种类不尽相同。我市除普通门诊统筹外,还设有门诊特定病种和职工医保个人账户等门诊待遇,普通门诊统筹不能反映全部门诊待遇,而应综合计算。2019年,我市医保门诊待遇(含职工医保个人账户待遇)的记账费用约占全市医保费用的56%。为加强参保人门诊保障,2019年我市进一步扩充门特病种数量至58种,其中有24个病种可由具备内科或全科医学科的基层定点医疗机构提供治疗。门特病种多为慢性病,其诊断明确、治疗周期长、诊疗规范清晰,其医疗费用主要按项目付费。此外,与上海、深圳等城市采取虚账管理不同,我市对职工医保个人账户采取实账管理,个人账户资金按月划拨至参保人社保卡,参保人可直接使用个人账户资金支付本人或直系亲属在定点医、药机构发生的门诊医药费用。因此,我市门诊保障待遇不低于北京、上海,且在管理使用方式上更加灵活便捷。

  (三)全省正推进医保省级统筹,医保政策暂不作调整。

  目前全省正积极推进医保省级统筹,并已发文明确除国家和省另有统一部署外,各地市暂停调整基本医疗保险政策(包括保障项目和范围、支付方式和结算标准等),固化现行的基本医保政策。据此,我市暂不具备调整医保普通门诊统筹政策的条件。

  下一步,我市将继续按照国家的部署和省的要求,持续推进医保支付方式改革,不断完善适应门诊医疗服务的多元复合式医保支付方式,推进个人账户购买商业保险,进一步保障参保人大病待遇。

  专此答复。感谢您对我市医保工作的关心、理解和支持,欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。


广州市人民政府

2020年6月29日


公开方式:主动公开