广州市人民政府关于省政协十二届三次会议第20200648号提案答复的函
来源:广州市人民政府办公厅    发布时间: 2020-07-30
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杨宏志委员:

  您在省政协十二届三次会议期间提出的《关于把中医治疗纳入广东省社会医疗保险门诊特定病种标准的提案》(第20200648号)收悉。我市政府高度重视,组织市医保局、卫生健康委进行认真研究办理,经综合省医保局、中医药局意见,并于5月26日与您进行了电话沟通,现将办理有关情况答复如下:

  一、关于把中医治疗和检查纳入医保范围,做到中西医平等对待的意见

  (一)纳入医保定点范围的中医和西医医疗机构具有同等为参保人提供医疗服务的资格。根据国家、省、市医保政策规定,我市将符合条件的医疗机构纳入市医保定点范围,其中包括中医医院、中西医结合医院及提供基本医疗服务的门诊部(含中医);纳入我市医保定点范围的中医医疗机构,与西医定点医疗机构具有同等为参保人提供医疗服务的资格,按规定对参保人申请门诊特定病种予以审核确认、对参保人进行检查和治疗等。

  (二)我市已将中医治疗和检查纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。按照国家、省基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定,符合规定的中药和中医诊疗项目已纳入我市社会医疗保险住院、普通门诊和门诊特定病种的支付范围。其中中药饮片、中成药及中医诊疗项目,属甲类的个人先自付比例为零,属乙类的个人按比例先自付后再由统筹基金按规定支付。2019年12月,国家、省印发新版医保药品目录(包含中成药、中药饮片、中成药医院制剂等中药品种),我市已按国家、省的统一规定,自2020年1月1日起将新版目录的药品纳入医保支付范围,把可在门诊支付的药品同步纳入普通门诊统筹支付范围,进一步加强对参保人中医治疗的医疗保障力度。

  (三)大力扶持中医医疗机构的发展,实施对中医医疗机构的医保待遇倾斜政策。多年来,我市医疗保障充分发挥政策的杠杆作用,大力扶持基层中医医疗机构的发展,将区级及以下中医医院大部分定为门诊指定基层医疗机构,制定一系列对包括区级中医医院在内基层医疗机构的医保倾斜政策,强化待遇差异化支付政策。参保人在包括中医医疗机构在内的基层医疗机构住院、门诊特定病种就医,待遇水平明显高于其他医疗机构:一是起付标准最高相差1200元,统筹基金支付比例最高相差20个百分点。二是职工医保普通门诊统筹支付比例最高相差40个百分点。三是建立门诊转诊优惠制度,经定点基层医院转诊的其他定点医院支付比例,较未经定点基层医院转诊的其他定点医院的提高10个百分点。

  二、关于将中药及中医诊疗项目治疗纳入所有门诊特定病种的意见

  (一)实施门诊特定病种政策,不断提高门诊大病保障水平。根据2006年出台的《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》中“将可在门诊治疗的,诊断明确、治疗周期长、医疗费用高的门诊慢性病纳入统筹基金报销范围”的相关规定,我市实施医疗保险门诊特定病种政策,并根据参保人就医实际需求,结合医疗保险基金承受能力,逐步扩大门诊特定病种范围,将门诊特定病种数从原有的35个扩大到58个,并不断提高病种的月度最高支付限额标准,精准提升门诊大病保障水平。

  (二)我市已将中药及中医诊疗项目纳入大部分门诊特定病种基本医疗保险统筹基金支付范围。我市的门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录,是在国家、省医保用药范围内,由本市社会保险医药专家根据《广州市社会医疗保险医院制剂目录以及普通门诊、门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录管理办法》规定的条件评审,并按行政规范性文件程序制定并组织实施。根据目录管理办法,对中成药和西药采取同样的评审条件,其中中成药由中医学、中药学专家单独评审,以确保符合规定的中成药尽可能地纳入门诊特定病种药品目录。目前我市58个门诊特定病种中,有43个门诊特定病种的药品目录包含有中成药,部分门诊特定病种(如小儿脑性瘫痪、银屑病、恶性肿瘤镇痛治疗等)还将中医特色诊疗项目纳入支付范围,无论采取中医还是西医方式治疗门诊特定病种,所发生符合规定的医疗费用,基本医疗保险统筹医保基金均予以支付。

  (三)将中医诊疗项目纳入恶性肿瘤镇痛治疗范围,不断提高恶性肿瘤参保患者医保待遇。我市实施的门诊特定病种政策,充分考虑恶性肿瘤疾病的特殊性与参保患者诊治实际需求,有效减轻参保人医疗费用负担。一是对恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间)等三种门诊特定病种,不设门诊特定病种药品、诊疗项目目录及月度支付限额,参保人在门诊特定病种治疗期间发生符合规定的中医药费用,医保基金均可按规定予以支付。二是对不能申请上述三种门诊特定病种的恶性肿瘤终末期参保人,可申请恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、放射治疗、生物靶向药物治疗期间)门诊特定病种待遇,其中中药化腐清创术、中药熏药治疗、中药热奄包治疗、中药熏药治疗等符合门诊特定病种诊疗项目目录规定的中医诊疗项目,由医保统筹基金按规定予以支付。

  我市积极对把更多的中药及中医诊疗项目纳入在门诊特定病种治疗的治疗周期、医疗费用及医保支付情况等方面进行调研。由于省医保局正在推进医保省级统筹工作,已于2019年4月发文,要求各地市暂停调整基本医疗保险政策,固化现行的医保政策。因此,现阶段我市需严格执行省的统一部署,暂不调整我市目前的医保政策。

  三、关于修订适用于全省的《社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准》的意见

  为继续扩大门诊特定病种保障范围和用药范围,提高门诊特定病种保障待遇,省医保局正在推进制定全省统一的基本医疗保险门诊特定病种管理办法,制定过程中也会充分征求包括中医药专家在内的医疗专家意见。同时,省医保局也会指导各地按规定落实对中医药治疗的倾斜政策,引导群众优先选择到基层就诊和使用中医药服务,支持我省中医药事业发展。

  下一步,我市将按照省级统筹的部署要求,积极开展调研、论证工作,在确保基金收支平衡的前提下,积极推动扶持中医药治疗的工作,对纳入中药及中医诊疗项目治疗的可行性进行合理性评估,不断完善基本医疗保险政策,最大限度减轻医保参保人的医疗费用负担,提升恶性肿瘤患者的医疗保障水平,让人民群众对医疗保障有更多的幸福感和获得感。

  专此答复,感谢您对我市医保工作的关心、理解和支持,欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。


广州市人民政府

2020年7月30日