印发增城市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

印发增城市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知增府办〔2008〕26号印发增城市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知各镇政府、街道办事处，市府直属各单位：《增城市城镇居民基本医疗保险试行办法》业经第十三届21次市政府常务会议讨论通过，并报经广州市政府批准同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径向市劳动社保局反映。  2008年9月3日增城市城镇居民基本医疗保险试行办法 第一条  为进一步建立和完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需要，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《关于城镇居民基本医疗保险服务管理的意见》（劳社部发[2007]40号）、《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办〔2007〕75号）以及《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办[2008]22号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条  本办法适用于下列人员（以下统称城镇居民）：（一）在本市公办或民办中小学校、各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（以下统称在校学生）；（二）具有本市城镇户籍的下列居民：学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员（以下统称未成年人）；男年满18周岁、未满60岁和女年满18周岁未满55岁的非从业人员（以下统称非从业居民）；男年满60岁以上、女年满55岁以上，不能按月享受基本养老保险待遇的人员（以下统称老年居民）；（三）未参加本市新型农村合作医疗的被征地农民和镇集体户口人员（年龄段的划分按本条第二款办理）。第三条  建立本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）制度遵循公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。第四条  市劳动社保行政部门主管本市居民医疗保险工作，负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构具体办理居民医疗保险事务。市发改、教育、公安、民政、财政、卫生、物价、食品和药品监督、地税、信息、工会、残联等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第五条  居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度（以下统称年度）。第六条  首次申请参加居民医疗保险的人员应携带有效身份证件、户口簿等，按如下方式办理参保登记等手续：（一）在校学生由所在学校统一办理参保登记手续，具有本市城镇户籍并入托幼机构的未成年人由所在托幼机构统一办理参保登记手续；（二）按本办法第八条第二款规定纳入本市社会医疗救助金资助范围的城镇居民由民政部门统一办理参保登记手续；（三）未参加我市新型农村合作医疗的被征地农民和镇集体户口人员，由所在镇街劳动保障服务中心统一办理参保登记手续。（四）其他居民可直接到市社会保险经办机构办理参保登记手续。已参加居民医疗保险的人员，在新年度继续参保的，不需重新办理参保登记手续；在新年度不再参保的，须于当年5月20日前向市社会保险经办机构办理停保手续。参保人未在当年5月20日前申办停保的，视作参保人同意继续参保，并按规定缴费。市社会保险经办机构为参加居民医疗保险的人员发放居民医疗保险卡。居民医疗保险卡的使用管理按本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第七条  居民医疗保险费按以下标准和办法筹集：（一）未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人·年，其中，个人缴纳80元/人·年，政府资助80元/人·年；（二）非从业居民的缴费标准为580元/人·年，其中，个人缴纳480元/人·年，政府资助100元/人·年；（三）老年居民的缴费标准为1000元/人·年，其中，个人缴纳500元/人·年，政府资助500元/人·年。第八条  资助城镇居民参加居民医疗保险所需的资金，由市财政负责，并纳入每年财政预算。纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员，其个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。具体办法由市民政部门另行制定。用人单位可对其职工供养的直系亲属，适当补助个人缴纳的医疗保险费，所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。具体补助标准由用人单位按有关规定确定。第九条  居民医疗保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳。年度内新增参保人员应当按年度缴费标准缴纳居民医疗保险费。居民医疗保险费一经缴纳，不予退还。个人缴纳的居民医疗保险费由地税部门征收，首次参保的在办理参保登记的次月征收；新年度连续参保的在每年6月征收。逾期缴费的，仍应当按年度缴费标准缴纳，但其医疗保险待遇按年度中途参保人员办理。在社会医疗救助金中资助的资金由市财政部门在当年6月底前，统一划入居民医疗保险基金财政专户。政府资助居民医疗保险费的资金由市财政部门负责归集，按当期应资助资金统一划入市居民医疗保险基金财政专户。第十条  按居民医疗保险年度参保缴费的人员，从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇；年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；超过3个月办理参保缴费手续的，按年度中途参保人员办理。本办法实施后3个月内参保缴费的，从当年实施次月开始享受相应的医疗待遇。第十一条  参保人享受疾病、属本人责任的意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗待遇和门诊特定项目、指定门诊慢性病医疗待遇。居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照市职工医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、支付标准执行。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照广州市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及本办法规定的标准执行。门诊特定项目、指定门诊慢性病医疗待遇的审批、用药及其它管理办法执行市城镇职工基本医疗保险的相关规定。第十二条  参保人住院基本医疗费设起付标准（基本医疗费中超出起付标准以上的费用纳入居民医疗保险基金报销范围），每次住院按以下标准执行：   (一)未成年人及在校学生: 一级医院为300元；二级医院为500元；三级医院为700元。    (二)非从业居民: 一级医院为400元；二级医院为800元；三级医院为1600元。(三) 老年居民:一级医院为300元；二级医院为600元；三级医院为1200元。第十三条  门诊特定项目及其起付标准（一）在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗，基本医疗费用起付标准按每社会保险年度累计1600元；（二）经审批后，在指定的定点医院进行的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、肾移植术后门诊抗排异治疗，基本医疗费用起付标准按终身累计1000元；（三）经审批后，进行的家庭病床治疗，基本医疗费用以三个月为一个周期，起付标准为300元。第十四条  参保人住院及门诊特定项目的基本医疗费用，起付标准以上的部分，由居民医疗保险基金按如下比例支付：（一）首次参保缴费或年度中断缴费后重新缴费的非从业居民和老年居民按三级医院50%、二级医院60%、一级医院70%的比例支付；未成年人和在校学生按三级医院60%、二级医院70%、一级医院80%的比例支付。（二）符合下列情形之一的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点：1、在本办法实施后3个月内办理参保缴费的；2、连续两年及以上参保缴费的；3、原参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，在停保后3个月内按本办法参保缴费的。第十五条  指定门诊慢性病范围包括：精神病类（需长期服药）、糖尿病、冠心病、高血压病二期以上（含二期），诊断标准和治疗原则按照本市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病执行。统筹基金支付指定门诊慢性病的基本医疗费用比例为80%，每个病种每月最高支付限额为100元。每个参保人最多可选择两个病种。第十六条  参保人住院、门诊特定项目及指定门诊慢性病的基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的2倍。年度内居民转变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计年度最高支付限额。第十七条  参保人员的就医管理及医疗费用结算、支付等办法，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。参保人因病就医，应到本市医保定点医疗机构就医，并须出示医保卡和有效身份证件。在其出示医保卡等有效凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人自行承担。参保人因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。参保人需转院就医的，应转往市劳动保障行政部门指定的广州市医疗保险定点医疗机构，并在转院就医前按规定先办理转院和备案手续。参保人到外地（不包括港、澳、台地区）学习、旅游、探亲期间，因患病需要住院治疗的，应到当地公立医院就医，并在入院后的3个工作日内报市医疗保险经办机构备案。第十八条  有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：（一）未经核准，在增城市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医；（二）自杀、自残的（精神病除外）； （三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；（四）明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；（五）在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；（六）国家、省、市规定的不予支付的其他情形。第十九条  因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受居民医疗保险待遇后，可申请社会医疗救助。具体办法由市民政部门另行制定。第二十条  当居民医疗保险基金出现收支不平衡时，通过调整居民医疗保险缴费标准、医疗待遇标准及政府补助等方式解决。居民医疗保险缴费标准及医疗待遇标准的调整，由市劳动社保会同市财政部门根据居民医疗保险基金收支节余情况拟定，报市人民政府批准后实施。第二十一条  居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列帐，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险基金的管理、监督及有关法律责任，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第二十二条  参加居民医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市城镇职工基本医疗保险的参保缴费年限。第二十三条  本办法自2008年 9月1日起试行。                公开方式：主动公开