广州市卫生健康委等4部门关于印发推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知

广州市卫生健康委等4部门关于印发推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知穗卫函〔2023〕1930号各区卫生健康局、财政局、人力资源社会保障局，市医保中心：　　为贯彻落实以基层为重点的新时期党的卫生健康工作方针和国家、省关于推进家庭医生签约服务高质量发展的有关决策部署，推动分级诊疗和健康广州建设，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，市卫生健康委、市财政局、市人力资源社会保障局、市医保局联合制定《关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案》，现印发给你们，请贯彻执行。　　实施过程中遇到有关情况，请向相关部门反映。　　市卫生健康委联系人：孙映吟，联系电话：81085234　　广州市卫生健康委员会            广州市财政局　　广州市人力资源和社会保障局      广州市医疗保障局　　2023年10月19日　关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展实施方案　　为贯彻落实以基层为重点的新时期党的卫生健康工作方针，推动分级诊疗和健康广州建设，进一步夯实基层卫生健康服务网底，全面推进家庭医生签约服务高质量发展，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅印发关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》《国家卫生健康委员会等6部门关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）和《广东省卫生健康委等5部门印发关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案的通知》（粤卫基层函〔2023〕2号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。　　一、主要目标　　围绕“扩面、提质、增效”的总体要求，遵循需求导向、循序渐进、质量为先、赋能基层的基本原则，强化“六个拓展”、增加服务供给、注重签而有约、提升服务内涵、完善政策支撑，把提高签约居民获得感和调动家庭医生积极性作为中心任务，逐步扩大签约服务覆盖面，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。到2023年，重点人群签约服务覆盖率达80%以上，重点人群续约率达80%以上。在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，逐年提高满意度。到2025年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率力争达到95%，满意度达到90%左右。　　二、主要任务　　（一）扩大签约服务供给　　1.有序扩大家庭医生来源。现阶段家庭医生包括全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生和退休临床医师（含中医类别），由全科向专科拓展，到2023年，力争每万常住人口家庭医生数不低于4人，到2025年不低于4.66人。根据服务人口、功能定位等因素,推动人才资源向基层医疗卫生机构倾斜；加大公开招聘力度，优先保障基层医疗卫生机构用人需求，力争2025年每千常住人口基层卫生人员数不低于3.5人。各区要引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师（包括退休临床医师）到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务，并根据签约服务工作量合理分配签约服务费。家庭医生签约服务团队实行统一管理，在市家庭医生签约服务管理平台备案，由各区卫生健康行政部门确定承担家庭医生签约服务的医疗卫生机构，指导落实家庭医生及其团队的登记备案管理，包括执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等。　　2.不断优化签约服务团队。家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。　　3.完善家庭医生培养培训体系。贯彻落实《广州市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》（穗府办函〔2020〕16号）精神，完善家庭医生培养培训体系。做实做细基层医生全科能力提升工程2023年培训计划，培养不少于3500名基层医生。培育省、市家庭医生培训示范基地，到2025年，为各区至少培育1家广州市家庭医生培训示范基地，重点加强对家庭医生骨干师资队伍培养，通过“滚雪球”的形式保障全市家庭医生每3～5年参与一次规范化集中培训，及时更新知识技能。深化粤港澳大湾区健康合作，实施“千人百家”淬炼提升工程，利用3-5年时间，力争培训约1000名达到国际服务标准的家庭医生，建设约100间规范化家庭医生工作室；鼓励各区充分利用各种社会资源，开展形式多样的继续教育活动，提升家庭医生团队岗位胜任力。　　4.支持社会力量开展签约服务。鼓励各区结合实际，做好政策引导支持，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面，探索将符合条件的社会办医疗机构享受与政府办医疗机构的同等政策，满足居民个性化、多元化健康服务需求。将工厂、学校等功能社区内有意愿的社会办医疗机构纳入家庭医生队伍培训，建立绩效评价机制，根据社会力量提供签约服务的数量和效果给予相应补助，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。　　（二）拓展签约服务内涵　　1.提升服务能力。各区要以“优质服务基层行”活动、社区医院建设为抓手，在全科服务基础上，培育建设基层特色科室，拓展康复、护理、儿科、医养结合、中医治未病、安宁疗护、口腔等专科专病服务功能，提升社区常见病、多发病诊疗能力。持续推进规范化家庭医生工作室及健康驿站建设，推动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。　　2.保障合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。紧密型医疗集团（鼓励非紧密型医联体）内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品或供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗卫生机构药品供应。针对已签约家庭医生，并患有高血压、糖尿病等慢性病参保人，经家庭医生评估可将处方用药量最长放宽至3个月，到2025年，全部社区卫生服务中心和镇卫生院均应提供长期处方服务。鼓励基层医疗卫生机构按规定为签约居民提供外配处方流转服务，签约居民可凭其开具的外配处方，到医保指定定点零售药店进行购药、结算。　　3.丰富服务内容。各区要以居民健康需求为导向，因地制宜优化和拓展签约服务包内涵、量化服务频次。优先保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务需求，开展“点单式”个性化签约服务。落实低保、孤儿以及计生特别扶助家庭等6类困难群体免费签约基本包政策。持续优化广州市残疾人精准康复服务包内容，推动签约服务与残疾人医疗康复相融合。根据服务协议落实落细基本公共卫生服务、基本医疗服务及约定的健康管理服务。首先保质保量完成免费服务包的内容，再对有需求的签约居民拓展基本服务包或个性化服务包服务。加大力度推进有偿服务包（基本服务包、个性化服务包）签约，积极提供健康档案管理、健康咨询、健康指导等服务。　　4.强化健康管理。居民签约后，家庭医生为其建立电子健康档案，实行家庭医生归口管理，做好健康档案的动态更新和维护，保证居民健康档案的客观真实、完整连续。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导及居家药学服务等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式，引导居民践行“健康第一责任人”理念。家庭医生应每季度至少主动联系1次签约居民，提供针对性健康指导与干预，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。　　5.开展上门服务。坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，结合基层医疗卫生机构实际，具备条件的应根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素，有条件的机构应分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建床条件的居民、65岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。对于偏远村（社区），可采取定时定点或派驻服务的方式开展巡回诊疗。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康评估、健康指导、家庭药箱整理指导及家庭病床等服务。　　6.优化转诊服务。统筹区域优质医疗卫生资源，将辖区医疗机构部分专家号源、住院床位、预约设备检查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。贯彻落实《广东省保障家庭医生签约居民优先预约挂号工作方案》（粤卫办医函〔2023〕33号）有关要求，推动医联体内二级及以上医疗机构预留30%的号源（其中专家号源不低于30%）给医联体内基层医疗卫生机构的家庭医生（团队）。医联体牵头医院牵头、成员单位共同参与，成立双向转诊管理中心，统筹医联体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。建立健全以慢性肾脏病、高血压病、糖尿病等慢性病为重点的内部分级诊疗标准，探索建立单病种分级分类管理模式，相关落实情况纳入医联体考核指标。　　7.加强中医药服务。实施基层中医药服务能力提升工程，100%的社区卫生服务中心和镇卫生院完成中医馆设置，加强15%的中医馆内涵建设，提升服务能力。探索在10%的社区卫生服务站设置中医阁，推动社区卫生服务站、村卫生站应用中医药适宜技术开展医疗服务。通过建设广州市三级名中医工作室，促进优质中医药服务下沉基层。加强签约中医药人员配置，普遍将中医、中药服务和非药物疗法、中医治未病服务纳入签约服务和健康管理范畴，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，全面实现签约服务中西医协同。　　8.优化就诊流程。家庭医生应通过日常诊疗服务加强与签约居民和其家庭成员的联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构要加强信息化支撑，将挂号平台与签约团队链接，以便签约居民首选签约家庭医生问诊。对签约居民可积极推广采用诊间结算等方式，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，体现签约服务的便利性。　　（三）优化签约服务方式　　1.推广弹性签约服务。家庭医生签约服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，明确签约双方的责权利。现阶段，签约对象主要包含居民个人、家庭，鼓励探索与党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区签约。签约服务对象为家庭、功能社区的，需根据个体健康需求，细化签约服务，并通过信息化手段避免重复签约。服务协议有效期可为1年、2年或3年，并与医保政策实施周期相衔接，对服务期满后居民如未提出解约可自动续约（不含有偿服务包）。　　2.鼓励组合签约服务。医联体牵头医院要与基层医疗卫生机构建立对口协作关系，为居民提供家庭医生组合式签约服务。通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务，为签约居民提供“一站式”全专结合服务。建立和完善医联体总药师制度建设，构建规范化、垂直化、同质化医疗机构药学管理服务体系，推动医联体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，优化多病共患、多重用药方案，促进合理用药。　　3.强化医防融合服务。发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，优化流程，将基本公共卫生服务项目中的重点人群健康管理融入签约服务全过程，加强家庭医生同公卫人员的服务协同，明确家庭医生团队需承担针对家庭和个体的健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。　　4.完善互联网+签约服务。基于区域全民健康信息平台，优化广州市家庭医生签约服务管理系统，推动“防疫通”优化转型试点运用，逐步实现线上为居民提供签约、健康咨询、预约就诊、健康管理等服务。建设广州市家庭医生指标监测及考核系统，推动签约居民电子健康档案信息归集，强化有效签约和规范履约，加强签约服务管理。加强市、区两级家庭医生签约服务有关系统的互联互通。依托“12320”开通广州市家庭医生服务专线，为群众提供政策解答和就诊咨询等服务。积极推广应用人工智能等新技术，提高服务智能化水平。鼓励各区依托、开发APP或小程序、利用社交软件等搭建家庭医生与签约居民互动交流管理平台，让签约居民更便捷地获取健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理等服务。　　5.融入社区综合服务。充分发挥村（社区）公共卫生委员会的作用，依托社区综合服务设施、社区公益用房等资源，在有条件的区域建设“健康驿站”“健康小屋”，为签约居民提供便捷的健康筛查、健康监测等服务；有条件的区和单位可借助互联网+技术引进常规穿戴设备进家庭、实施慢性病在线复诊、医保报销、送药到家、健康管理等系列服务，为签约居民提供更加个性化、精细化服务，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。　　（四）完善服务保障机制　　1.明确服务包收付费机制。家庭医生签约服务包分为免费服务包、基本服务包及个性化服务包，实行分类签约、有偿签约、差别化签约。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民等分担，鼓励有条件的区予以适当财政支持。根据签约参保人实际需求，丰富家庭医生服务包购买服务内涵，调整优化基本服务包医保基金购买基本医疗服务范围，设定相适配的家庭医生服务包年签约服务费标准。市级层面制定免费包、基本服务包。各区、各基层医疗卫生机构结合实际，在省、市公布实施的医疗服务项目范围内，结合自身特色，制定个性化服务包，做到让利于民。　　2.建立健全激励和促进机制。全面落实“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”等基层体制机制改革创新政策，根据家庭医生年签约服务费的实际数额据实一次性核增绩效工资总量。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，应向承担签约服务的家庭医生等人员倾斜。原则上将家庭医生免费服务包、基本服务包的年签约服务费的80%用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，20%用于基层医疗卫生机构统筹，各区可根据实际情况适当调整分配比例，签约服务费在考核后拨付。各区可结合实际，将个性化服务包的年签约服务费适当用于家庭医生团队的薪酬分配。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。　　3.拓宽家庭医生职业上升通道。落实基层医疗卫生机构职称评审改革，完善定向评价、定向使用基层卫生高级职称评审管理机制。优化基层医疗卫生机构中、高级专业技术岗位结构比例，专业技术人员分级聘用实施到位，聘用等级与绩效工资和考核挂钩。　　4.发挥基本医保支持作用。在医疗服务价格动态调整中，优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的项目纳入省调价范围。探索修订基层医疗卫生机构一般诊疗费项目内涵，采取“医药服务价格+上门服务费”的方式完善现行居家医疗服务项目收费。畅通社区卫生服务站和村卫生站的医保结算渠道，支持家庭病床、家庭医生上门服务等医保移动结算信息化改造。2024年，选取部分基层医疗卫生机构试点，开展家庭医生签约服务按人头付费方式改革，打造为签约居民提供全方位全科医疗服务模式，构建涵盖团队建设标准、诊疗服务内涵、签约结算流程、考核监管措施及价值引导机制的全科医疗服务标准化体系，形成融合居民常见病、慢性病就医与健康管理的基层全科医疗服务“广州模式”。对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。　　三、组织实施　　（一）加强组织领导。各区、各部门要从推动健康广州建设的高度出发，充分认识全面推进家庭医生签约服务高质量发展的重要性和紧迫性。要强化属地责任，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。发挥村（社区）公共卫生委员会作用，支持参与家庭医生签约服务开展。以家庭医生签约为基础，创新人事、编制、薪酬等管理方式，构建区域协同、城乡融合、上下联合、急慢衔接的工作机制，以信息化为抓手畅通不同医疗卫生机构间健康管理、诊疗记录信息壁垒和支付政策障碍。健全签约服务激励和保障机制，强化政策协同，推进家庭医生签约服务高质量发展。各相关部门要切实加强统筹协调，分解细化涉及本部门的工作任务，推进落实。各区要结合实际，于本文印发后3个月内出台辖区实施方案，细化工作目标和措施，报市卫生健康行政部门备案。　　（二）强化监管评价。将家庭医生签约服务考核纳入综合医改考核范畴。健全完善家庭医生签约服务绩效评价和考核制度，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对签约服务机构和家庭医生开展考核评价，考核结果作为签约服务经费分配的依据，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。推动将优质医疗资源下沉（包括预留号源等）、支持家庭医生签约服务等工作情况纳入公立医院考核范围。医联体应以强基层能力和下沉资源为目的，建立与分级诊疗相适应的绩效考核制度，防止“虹吸”基层病人，调动服务基层积极性。医联体上级医院医师下沉基层服务，应接受基层对其实施考核。　　（三）加强宣传引导。各区、各部门要采取群众易于接受的方式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，合理引导居民预期，扩大群众知晓率，引导更多居民主动签（续）约。结合“世界家庭医生日”宣传活动，开展星级家庭医生（团队）遴选活动，大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，以点带面，发挥正面示范引导作用，为有序推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。　　附件：1.广州市家庭医生签约服务质量监测指标体系（2023年）　　    2.关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展工作的任务分工表附件1广州市家庭医生签约服务质量监测指标体系（2023年版）一级指标二级指标评价标准指标含义数据来源签约数量指标1.重点人群签约服务覆盖率较上一年增加。2023年达到80%，力争2035年达到95%。重点人群签约服务覆盖率=该区签约家庭医生服务的重点人群数/辖区内重点人群数*100%。统计年度内具有家庭医生签约服务协议电子版或纸质版的签约居民人数占该区重点人群数的比例。现阶段重点人群包含老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人、纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神病障碍者。国家统计年报结合市家庭平台或现场抽查核实：统计数据*抽查真实率。2.签约服务覆盖率每年增加1-3个百分点。2035年达到75%。家庭医生签约服务覆盖率=签约居民人数/辖区内常住人口数*100%。统计年度内获得家庭医生签约服务的居民人数占各区域住人口数的比例。具体根据国家口径调整。国家统计年报结合市家庭平台或现场抽查核实：统计数据*抽查真实率。3.签约有偿服务包的覆盖率较上一年增加。签约有偿服务包的覆盖率=该区签约家庭医生有偿服务包（基本包、个性化包）的签约人数（需去重）/辖区内签约居民人数。市家庭平台或现场抽查核实：统计数据*抽查真实率。增加服务供给4.家庭医生人数家庭医生人数比上一年增加，2023年力争每万常住人口达到4名，2025年达到4.66名。考察是否有序扩大家庭医生来源渠道。现阶段家庭医生来源以全科医生为主，包含其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师（含中医类别）。其中二级及以上医疗机构的全科医生、经过全科医学相关培训的其他临床医师（含中医类别）需满足一下条件：到基层医疗卫生机构办理多点执业（或退休返聘、对口帮扶等）手续，并纳入家庭医生签约服务团队同意管理，在市家庭医生签约服务管理平台备案。国家统计年报结合现场抽查核实：统计数据*抽查真实率。5.门急诊服务对象中签约居民占比占比较上一年增加。考察签约服务有无带动基层医疗卫生机构增加门急诊医疗服务供给。统计年度内，在该基层医疗卫生机构门急诊就诊总人次中，签约居民诊疗人次占比的比例。根据基层医疗卫生机构的门急诊记录核查。丰富服务内涵6.基层医疗卫生机构可以开具慢性病长处方的机构占比全覆盖或占比较上一年增加，到2025年达到100%。基层医疗卫生机构慢性病长处方覆盖率=该区社区卫生服务中心和镇卫生院可开具慢性病长处方的机构数/辖区社区卫生服务中心和镇卫生院的机构数。考察各区落实慢性病长处方政策情况。现场检查时抽取机构/团队签约的高血压或糖尿病签约患者，查看相关门诊处方有无开具慢性病长处方。根据基层医疗卫生机构的门急诊记录核查。7.医联体内市、区属医院给基层医疗卫生机构预留号源的比例到2023年底达到30%，以后逐年增加。考察各区落实医联体二级及以上医院给基层医疗卫生机构预留30%号源，以后逐年提高号源投放比例，对确需要转诊的签约居民予以满足。医联体内二、三级医院对转诊签约患者提供优先就诊服务。查看：1.是否建立并执行签约居民优先转诊制度。2.查看挂号平台、预约平台等号源分配情况。查看医联体内市、区属医院。优化服务模式8.家庭医生签约服务种类支持签约模式的种类大于3类。考察家庭医生签约服务模式是否多样化：1.由1-3种弹性化时长的家庭医生签约服务模式；2.开展二三级医院与基层医疗卫生机构组合式签约、互联网签约；3.支持以家庭和功能社区为单位的签约。查看基层医疗卫生机构的家庭医生签约服务协议。9.签约居民服务知晓率较上一年增加。辖区内签约居民对是否签约、签约医生、服务内容的知晓情况。根据第三方调查结果进行评价。服务效果10.签约居民续约率较上一年增加，力争2023年达到80%。签约居民续约率=签约居民续约数/去年同一时间点签约居民数*100%。国家统计年报结合家医平台或现场抽查核实：统计数据*抽查真实性。11.签约居民满意率较上一年增加，2035年达到90%。签约居民对签约服务基本满意和满意的人数占调查总人数的比例。根据第三方调查结果进行评价。12.签约基本包居民在签约机构就诊率较上一年增加，力争2023年达到60%。每个机构/团队抽查10份。签约基本包居民在签约机构就诊率=签约基本包居民在签约机构就诊人数/签约基本包居民总数*100%。就诊人数指在签约机构就诊≥1 次的签约基本包居民，以任何收费费用为统计依据。统计数据+抽查真实性。13.签约居民建档率较上一年增加，力争2023年达到80%。每个机构/团队抽查10份。核实签约居民建档率=签约居民建档人数/签约居民规范管理总人数×100%统计数据+抽查真实性。14.签约履约情况较上一年增加，力争2023年达到80%。按签约服务包类型（免费包：基本包=1：1）随机抽查。各区规范履约情况=（规范管理基本包签约人数+规范管理免费包签约人数）/抽查人数*100%统计数据+抽查真实性。15.签约高血压患者血压控制率≥50%核查签约居民健康状况的改善情况，评估签约服务质量和效果。系统随机抽。保障机制16.家庭医生签约服务包情况定性指标，查看落实情况。考察各区有无规范家庭医生签约服务包机制：1.各区和基层医疗卫生机构对家庭医生签约服务包的制定和公示情况；2.服务包应根据群众需要包括相关基本医疗、公共卫生和健康管理服务内容，以及长处方、送药上门、预约转诊等便民举措；3.各服务包应具备相应费用结算标准，动态调整与签约服务有关项目收费标准。查看相关文件、佐证材料。17.家庭医生签约服务费和相关激励评价机制定性指标，查看落实情况考察激励机制的落实情况：1.签约服务费由医保基金支付、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。2.建立了家庭医生签约服务费的拨付和分配机制：卫生健康行政部门根据考核结果按照标准及时向各社区卫生服务机构、镇卫生院、村卫生站拨付奖励资金，基层医疗卫生机构根据考核结果及时向各家庭医生（团队）分配奖励资金。3.签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配：原则上不低于80%。4.二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。5.医联体内公立医院优质资源下沉和支持签约服务情况；符合基层管理的患者下转基层接受健康情况；医联体上级医师下沉基层服务实效考核情况。查看相关文件、佐证材料。18.拓宽家庭医生职业上升通道定性指标，查看落实情况考察各区拓宽家庭医生职业上升通道的落实情况：1.单独设立全科医学高级职称评审专业，以实践能力业绩为导向优化评价标准；2.凡在镇卫生院、社区卫生服务机构工作的医师、护师，可提前一年参加全科医学、社区护理专业的中级卫生专业技术资格考试；3.大学本科及以上学历、经相关专业住院医师规范化培训合格并到基层医疗卫生机构工作的医师，可直接参加相关专业中级职称考试，考试通过的直接聘任中级职称。查看相关文件、佐证材料。19.政策联动定性指标，查看落实情况考察各区贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（粤办含〔2022〕260号）情况，有条件的地区可探索家庭医生签约全科服务按人头付费方式改革。查看相关文件、佐证材料。附件2关于推进广州市家庭医生签约服务高质量发展工作的任务分工表序号工作事项主要内容牵头单位配合单位市卫健委内牵头处室市卫健委内配合处室1有序扩大家庭医生来源。现阶段家庭医生包括全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生和退休临床医师（含中医类别），由全科向专科拓展，到2023年，力争每万常住人口家庭医生数不低于4人，到2025年不低于4.66人。各区政府市卫生健康委基层处医政处根据服务人口、功能定位等因素,推动人才资源向基层医疗卫生机构倾斜；加大公开招聘力度，优先保障基层医疗卫生机构用人需求，力争2025年每千常住人口基层卫生人员数不低于3.5人。各区政府市卫生健康委、市人社局人事处基层处各区要引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师（包括退休临床医师）到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务，并根据签约服务工作量合理分配签约服务费。家庭医生签约服务团队实行统一管理，在市家庭医生签约服务管理平台备案，由各区卫生健康行政部门确定承担家庭医生签约服务的医疗卫生机构，指导落实家庭医生及其团队的登记备案管理，包括执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等。各区政府市卫生健康委基层处医政处2不断优化签约服务团队。家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。各区政府市卫生健康委、市人社局基层处药政处，中医药处、人事处3完善家庭医生培养培训体系。贯彻落实《广州市改革完善全科医生培养与使用激励机制实施方案》（穗府办函〔2020〕16号）精神，完善家庭医生培养培训体系。各区政府、市卫生健康委/科教处基层处做实做细基层医生全科能力提升工程2023年培训计划，培养不少于3500名基层医生。培育省、市家庭医生培训示范基地，到2025年，为各区至少培育1家广州市家庭医生培训示范基地，重点加强对家庭医生骨干师资队伍培养，通过“滚雪球”的形式保障全市家庭医生每3～5年参与一次规范化集中培训，及时更新知识技能。深化粤港澳大湾区健康合作，实施“千人百家”淬炼提升工程，利用3-5年时间，力争培训约1000名达到国际服务标准的家庭医生，建设约100间规范化家庭医生工作室；鼓励各区充分利用各种社会资源，开展形式多样的继续教育活动，提升家庭医生团队岗位胜任力。各区政府、市卫生健康委/基层处/4支持社会力量开展签约服务。鼓励各区结合实际，做好政策引导支持，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面，探索将符合条件的社会办医疗机构享受与政府办医疗机构的同等政策，满足居民个性化、多元化健康服务需求。将工厂、学校等功能社区内有意愿的社会办医疗机构纳入家庭医生队伍培训，建立绩效评价机制，根据社会力量提供签约服务的数量和效果给予相应补助，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。各区政府市卫生健康委、市医保局基层处医政处5提升服务能力。各区要以“优质服务基层行”活动、社区医院建设为抓手，在全科服务基础上，培育建设基层特色科室，拓展康复、护理、儿科、医养结合、中医治未病、安宁疗护、口腔等专科专病服务功能，提升社区常见病、多发病诊疗能力。持续推进规范化家庭医生工作室及健康驿站建设，推动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。各区政府市卫生健康委基层处医政处、中医药处、妇幼处、家健处6保障合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。各区政府市卫生健康委，市医保局药政处基层处、医政处紧密型医疗集团（鼓励非紧密型医联体）内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品或供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗卫生机构药品供应。各区政府、市卫生健康委市医保局药政处医政处、基层处针对已签约家庭医生，并患有高血压、糖尿病等慢性病参保人，经家庭医生评估可将处方用药量最长放宽至3个月，到2025年，全部社区卫生服务中心和镇卫生院均应提供长期处方服务。市医保局、市卫生健康委、各区政府/医政处基层处鼓励基层医疗卫生机构按规定为签约居民提供外配处方流转服务，签约居民可凭其开具的外配处方，到医保指定定点零售药店进行购药、结算。各区政府、市医保局市卫生健康委药政处基层处、医政处7丰富服务内容。各区要以居民健康需求为导向，因地制宜优化和拓展签约服务包内涵、量化服务频次。优先保障老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务需求，开展“点单式”个性化签约服务。落实低保、孤儿以及计生特别扶助家庭等6类困难群体免费签约基本包政策。持续优化广州市残疾人精准康复服务包内容，推动签约服务与残疾人医疗康复相融合。根据服务协议落实落细基本公共卫生服务、基本医疗服务及约定的健康管理服务。首先保质保量完成免费服务包的内容，再对有需求的签约居民拓展基本服务包或个性化服务包服务。加大力度推进有偿服务包（基本服务包、个性化服务包）签约，积极提供健康档案管理、健康咨询、健康指导等服务。各区政府、市卫生健康委/基层处疾控处、医政处、妇幼处、家健处8强化健康管理。居民签约后，家庭医生为其建立电子健康档案，实行家庭医生归口管理，做好健康档案的动态更新和维护，保证居民健康档案的客观真实、完整连续。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导及居家药学服务等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式，引导居民践行“健康第一责任人”理念。家庭医生应每季度至少主动联系1次签约居民，提供针对性健康指导与干预，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。各区政府市卫生健康委基层处/9开展上门服务。坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，结合基层医疗卫生机构实际，具备条件的应根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素，有条件的机构应分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建床条件的居民、65岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。对于偏远村（社区），可采取定时定点或派驻服务的方式开展巡回诊疗。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康评估、健康指导、家庭药箱整理指导及家庭病床等服务。各区政府市卫生健康委基层处家健处10优化转诊服务。统筹区域优质医疗卫生资源，将辖区医疗机构部分专家号源、住院床位、预约设备检查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。贯彻落实《广东省保障家庭医生签约居民优先预约挂号工作方案》（粤卫办医函〔2023〕33号）有关要求，推动医联体内二级及以上医疗机构预留30%的号源（其中专家号源不低于30%）给医联体内基层医疗卫生机构的家庭医生（团队）。医联体牵头医院牵头、成员单位共同参与，成立双向转诊管理中心，统筹医联体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。建立健全以慢性肾脏病、高血压病、糖尿病等慢性病为重点的内部分级诊疗标准，探索建立单病种分级分类管理模式，相关落实情况纳入医联体考核指标。市卫生健康委、各区政府市医保局医政处基层处11加强中医药服务。实施基层中医药服务能力提升工程，100%的社区卫生服务中心和镇卫生院完成中医馆设置，加强15%的中医馆内涵建设，提升服务能力。探索在10%的社区卫生服务站设置中医阁，推动社区卫生服务站、村卫生站应用中医药适宜技术开展医疗服务。通过建设广州市三级名中医工作室，促进优质中医药服务下沉基层。加强签约中医药人员配置，普遍将中医、中药服务和非药物疗法、中医治未病服务纳入签约服务和健康管理范畴，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，全面实现签约服务中西医协同。市卫生健康委、各区政府/中医药处基层处12优化就诊流程。家庭医生应通过日常诊疗服务加强与签约居民和其家庭成员的联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构要加强信息化支撑，将挂号平台与签约团队链接，以便签约居民首选签约家庭医生问诊。对签约居民可积极推广采用诊间结算等方式，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，体现签约服务的便利性。各区政府市卫生健康委、市医保局基层处信统处13推广弹性签约服务。家庭医生签约服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，明确签约双方的责权利。现阶段，签约对象主要包含居民个人、家庭，鼓励探索与党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区签约。签约服务对象为家庭、功能社区的，需根据个体健康需求，细化签约服务，并通过信息化手段避免重复签约。服务协议有效期可为1年、2年或3年，并与医保政策实施周期相衔接，对服务期满后居民如未提出解约可自动续约（不含有偿服务包）。各区政府市卫生健康委、市医保局基层处信统处14鼓励组合签约服务。医联体牵头医院要与基层医疗卫生机构建立对口协作关系，为居民提供家庭医生组合式签约服务。通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务，为签约居民提供“一站式”全专结合服务。各区政府、市卫生健康委/医政处基层处建立和完善医联体总药师制度建设，构建规范化、垂直化、同质化医疗机构药学管理服务体系，推动医联体药学服务下沉，为签约慢性病患者提供用药指导，优化多病共患、多重用药方案，促进合理用药。各区政府、市卫生健康委/药政处医政处、基层处15强化医防融合服务。发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，优化流程，将基本公共卫生服务项目中的重点人群健康管理融入签约服务全过程，加强家庭医生同公卫人员的服务协同，明确家庭医生团队需承担针对家庭和个体的健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。各区政府、市卫生健康委/基层处疾控处、医政处16完善互联网+签约服务。基于区域全民健康信息平台，优化广州市家庭医生签约服务管理系统，推动“防疫通”优化转型试点运用，逐步实现线上为居民提供线上签约、健康咨询、预约就诊、健康管理等服务。建设广州市家庭医生指标监测及考核系统，推动签约居民电子健康档案信息归集，强化有效签约和规范履约，加强签约服务管理。加强市、区两级家庭医生签约服务有关系统的互联互通。市卫生健康委、各区政府/信统处基层处依托“12320”开通广州市家庭医生服务专线，为群众提供政策解答和就诊咨询等服务。市卫生健康委、市疾控中心、各区政府/基层处/积极推广应用人工智能等新技术，提高服务智能化水平。鼓励各区依托、开发APP或小程序、利用社交软件等搭建家庭医生与签约居民互动交流管理平台，让签约居民更便捷地获取健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理等服务。各区政府、市卫生健康委/信统处基层处17融入社区综合服务。充分发挥村（社区）公共卫生委员会的作用，依托社区综合服务设施、社区公益用房等资源，在有条件的区域建设“健康驿站”“健康小屋”，为签约居民提供便捷的健康筛查、健康监测等服务。各区政府市卫生健康委基层处/有条件的区和单位可借助互联网+技术引进常规穿戴设备进家庭、实施慢性病在线复诊、医保报销、送药到家、健康管理等系列服务，为签约居民提供更加个性化、精细化服务，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。各区政府、市卫生健康委/信统处/18明确服务包收付费机制。家庭医生签约服务包分为免费服务包、基本服务包及个性化服务包，实行分类签约、有偿签约、差别化签约。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民等分担，鼓励有条件的区予以适当财政支持。市卫生健康委、市财政局、市医保局、各区政府/基层处/根据签约参保人实际需求，丰富家庭医生服务包购买服务内涵，调整优化基本服务包医保基金购买基本医疗服务范围，设定相适配的家庭医生服务包年签约服务费标准。市卫生健康委、市财政局、市医保局各区政府基层处财务处市级层面制定免费包、基本服务包。市卫生健康委各区政府信统处基层处各区、各基层医疗卫生机构结合实际，在省、市公布实施的医疗服务项目范围内，结合自身特色，制定个性化服务包，做到让利于民。各区政府///19建立健全激励和促进机制。全面落实“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”等基层体制机制改革创新政策，根据家庭医生年签约服务费的实际数额据实一次性核增绩效工资总量。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，应向承担签约服务的家庭医生等人员倾斜。原则上将家庭医生免费服务包、基本服务包的年签约服务费的80%用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，20%用于基层医疗卫生机构统筹，各区可根据实际情况适当调整分配比例，签约服务费在考核后拨付。各区可结合实际，将个性化服务包的年签约服务费适当用于家庭医生团队的薪酬分配。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。市卫生健康委、市人社局、市财政局、各区政府/基层处财务处、体改处、人事处20拓宽家庭医生职业上升通道。落实基层医疗卫生机构职称评审改革，完善定向评价、定向使用基层卫生高级职称评审管理机制。优化基层医疗卫生机构中、高级专业技术岗位结构比例，专业技术人员分级聘用实施到位，聘用等级与绩效工资和考核挂钩。市人社局市卫生健康委、各区政府人事处/21发挥基本医保支持作用。在医疗服务价格动态调整中，优先将技术劳务占比高、成本和价格严重偏离的项目纳入省调价范围。探索修订基层医疗卫生机构一般诊疗费项目内涵，采取“医药服务价格+上门服务费”的方式完善现行居家医疗服务项目收费。畅通社区卫生服务站和村卫生站的医保结算渠道，支持家庭病床、家庭医生上门服务等医保移动结算信息化改造。2024年，选取部分基层医疗卫生机构试点，开展家庭医生签约服务按人头付费支付方式改革，打造为签约居民提供全方位全科医疗服务模式，构建涵盖团队建设标准、诊疗服务内涵、签约结算流程、考核监管措施及价值引导机制的全科医疗服务标准化体系，形成融合居民常见病、慢性病就医与健康管理的基层全科医疗服务“广州模式”。对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。市医保局市卫生健康委、各区政府基层处体改处、医政处、信统处22加强组织领导各区、各部门要从推动健康广州建设的高度出发，充分认识全面推进家庭医生签约服务高质量发展的重要性和紧迫性。要强化属地责任，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。发挥村（社区）公共卫生委员会作用，支持参与家庭医生签约服务开展。以家庭医生签约为基础，创新人事、编制、薪酬等管理方式，构建区域协同、城乡融合、上下联合、急慢衔接的工作机制，以信息化为抓手畅通不同医疗卫生机构间健康管理、诊疗记录信息壁垒和支付政策障碍。健全签约服务激励和保障机制，强化政策协同，推进家庭医生签约服务高质量发展。各相关部门要切实加强统筹协调，分解细化涉及本部门的工作任务，推进落实。各区要结合实际，于本文印发后3个月内出台辖区实施方案，细化工作目标和措施，报市卫生健康行政部门备案。各区政府///23强化监管评价。将家庭医生签约服务考核纳入综合医改考核范畴。市卫生健康委各区政府考评处基层处健全完善家庭医生签约服务绩效评价和考核制度，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对签约服务机构和家庭医生开展考核评价，考核结果作为签约服务经费分配的依据，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。各区政府市卫生健康委考评处基层处、信统处推动将优质医疗资源下沉（包括预留号源等）、支持家庭医生签约服务等工作情况纳入公立医院考核范围。医联体应以强基层能力和下沉资源为目的，建立与分级诊疗相适应的绩效考核制度，防止“虹吸”基层病人，调动服务基层积极性。医联体上级医院医师下沉基层服务，应接受基层对其实施考核。市卫生健康委各区政府考评处医政处、药政处、基层处24加强宣传引导。各区、各部门要采取群众易于接受的方式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，合理引导居民预期，扩大群众知晓率，引导更多居民主动签（续）约。结合“世界家庭医生日”宣传活动，开展星级家庭医生（团队）遴选活动，大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，以点带面，发挥正面示范引导作用，为有序推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。各区政府、市卫生健康委/基层处宣传处