主题：广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会（2020年总第230场）

　　时间：2020年11月27日上午10:00

　　地点：广州市新闻发布厅

　　广州市委宣传部对外宣传与新闻发布处副处长林彦华：

　　各位媒体记者朋友：

　　大家上午好！

　　欢迎出席广州市新闻办新闻发布会，今天的发布会主题是“穗岁康”商业补充健康保险试点项目。

　　没有全民健康，就没有全面小康。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把维护人民健康摆在更加突出的位置，召开全国卫生与健康大会，确立新时代卫生与健康工作方针，印发《“健康中国2030”规划纲要》，发出建设健康中国的号召，明确了建设健康中国的大政方针和行动纲领，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

　　新冠肺炎疫情发生以来，广州市医保部门深入贯彻落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，为维护人民群众健康安全做了积极努力。今天，我们邀请到了：市医疗保障局党组书记邓佑满同志；首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬介绍广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目。

　　首先，有请市医疗保障局党组书记邓佑满同志介绍“穗岁康”商业补充健康保险试点项目相关信息。

　　邓佑满：

　　各位媒体朋友们：

　　大家上午好！欢迎大家出席今天的新闻发布会！

　　经市政府同意，广州市将从2021年1月1日起正式开展“穗岁康”商业补充健康保险试点。为使公众更好地了解有关规定，现将“穗岁康”试点有关情况和内容通报如下：

　　一、开展“穗岁康”试点的背景

　　广州市自2001年12月实施基本医疗保险制度以来，经过近20年的发展，已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。其中，社会医疗保险待遇范围包括了住院、指定单病种、门诊特定病种和普通门诊，此外职工医保还建立了个人账户待遇，形成了“重点保大病、适度保小病”的全面医疗保障。目前，职工医保年度最高支付限额达到111.15万元，城乡居民医保达到70.80万元；职工医保住院政策内报销比例达到90.4%，城乡居民医保达到76.8%。

　　国家和省对社会医疗保险的支付范围有明确规定。对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。同时，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”，《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（粤府办〔2018〕44号）规定“优化职工个人账户功能，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险”。因此，我市根据国家和省的有关部署和要求，开展政府指导、商业运作的商业补充健康保险试点，进一步健全多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，有效提升医疗保障水平，优化职工个人账户功能，减轻参保人员的医疗费用负担。

　　二、“穗岁康”试点基本原则

　　一是坚持政府指导、商业运作。由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，并实现社会医疗保险与补充保险的“一站式”结算。

　　二是坚持人群普惠、自愿参保。所有本市社会医疗保险的参保人员按照自愿原则投保，不限投保年龄、不限既往症，可通过个人账户划扣或个人支付缴纳保费，优化个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。

　　三是坚持待遇多层、衔接医保。根据住院、门诊特定病种、普通门诊费用，社会医疗保险目录范围内费用、目录范围外费用等不同情形，设定多个层次的待遇保障水平，实现与社会医疗保险无缝衔接，进一步减轻参保人员患大病就医的个人负担。

　　三、“穗岁康”试点主要内容

　　（一）适用对象广覆盖

　　已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”，实现政策的普惠性。截至2020年10月，本市社会医疗保险参保人达到1277.35万人（其中职工医保775.43万人，城乡居民医保501.92万人）。

　　（二）筹资方式多渠道

　　选择参加“穗岁康”的参保人，按每年每人180元的标准投保缴费。同时，职工医保参保人可以按规定从其个人账户中划扣，也允许使用本人的个人账户资金为其直系亲属缴纳保费。此外，在具体操作时，缴费方式将包括个人账户划扣、个人线上支付（微信、银联）、单位批量投保支付等多种渠道。

　　（三）待遇保障多层次

　　按照“保大病”的原则，“穗岁康”设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，增设了部分待遇项目。

　　（四）承办运营共保体

　　考虑到“穗岁康”的适用对象多、服务区域广、经办工作量大，以及有利于商保共同发展的出发点，我市采取了共保体的承办运营模式。前期，市医保局通过公开招标确定了4家商业保险机构组成共保体，共同承保“穗岁康”项目。其中，首席保险人为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，共同保险人为平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司。同时，我们还规定了共保体的年度盈利率上限8%，有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。

　　四、“穗岁康”试点下一步工作安排

　　“穗岁康”试点将于2020年12月1日正式开展投保收费、2021年1月1日正式开始待遇核付。后续，我局将继续做好“穗岁康”试点的组织、统筹工作以及整个项目运行的监管工作，并做好共保体承保服务的指导、评估和监管。

　　我的发布就到这里。谢谢大家！

　　林彦华：

　　感谢邓书记的介绍。

　　下面有请首席保险人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司党委书记、总经理邓隆芬介绍2021年度“穗岁康”投保缴费、产品赔付、经办服务等有关情况。

　　邓隆芬：

　　各位媒体朋友们：

　　大家上午好！今天，非常荣幸能来到广州市新闻发布厅参加广州市“穗岁康”商业补充健康保险的新闻发布会。

　　广州是粤港澳大湾区、泛珠江三角洲经济区的核心城市以及“一带一路”重要枢纽城市。得益于社会经济的发展，地区的保险保障相对国内来看比较成熟（截至2019年，广州地区保险深度4.55%，保险密度7029元/人），但跟世界其他著名大湾区发达城市相比还有一定差距，和人民群众对美好生活的向往预期相比更是大有可为。为进一步贯彻落实中央“六稳六保”工作要求，积极响应《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”意见，健全广州市多层次医疗保障体系，实现社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，减轻广州医保参保人员的医疗费用负担，从而提升群众的获得感和幸福感，经市政府同意，广州市医疗保障局根据《广州市“穗岁康”医疗健康保险试点方案》进行公开招标，综合权衡资质条件、经办经验、服务能力、综合实力等因素，现已确认中国人寿保险股份有限公司广东省分公司、平安养老保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司作为承保公司，组成共保体，对“穗岁康”商业补充健康保险项目进行共同承保。

　　“穗岁康”项目的诞生与顺利落地离不开政府和社会各界的鼎力支持，在此，作为项目首席承保人经办方，我谨代表各共保体公司对广州市人民政府的高度重视、广州市医疗保障局的用心指导，以及社会各界朋友的密切关注表示诚挚的感谢。

　　根据市政府同意的试点方案要求，由承保公司按规定细化产品内容，规范经办服务流程和工作标准，负责开展宣传发动、投保收费、待遇核付等工作。我们4家共保体公司在推进“穗岁康”项目过程中，将始终做到：坚持以人民群众健康为中心，坚持人人为我我为人人、互助共济的商业健康保险经营宗旨，坚持公益性、普惠性和便利性原则；立足于提供更多保障，立足于扩大覆盖面，立足于保障实际医疗支出；严格进行风险评估和分析判断，严格履行产品说明义务，严格遵守相关监管制度。通过“三个坚持，三个立足，三个严格”，力求打造一款符合广州地区实际情况、惠民利民的商业健康保险，与社会医疗保险相互促进，实现不同层次的精准覆盖和衔接配套。

　　“穗岁康”不同于普通的商业医疗保险，只要是广州医保参保人或本市其他医疗保障人员，就可以投保，没有参保限制，且保费很低，老少均价，全部为180元/人。同时，“穗岁康”是建立在社会医疗保险基础上的“百万医疗”，五大方面的强力保障将为广州市民的幸福生活保驾护航。

　　保障一，住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿，保额100万元，赔付比例80%，年度免赔额1.8万元。

　　保障二，住院合规药品费用和检验检查费用补偿，保额100万元，赔付比例70%，年度免赔额1.8万元。

　　保障三，门诊合规药品费用补偿，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。

　　保障四，针对18周岁及以下1型糖尿病患者的特殊医用耗材费用补偿，保额5.5万元，赔付比例70%，此项无免赔额。其中，胰岛素泵三年限报1泵，限额4.2万元；特殊医用耗材限额3250元/季，即1.3万元/年。

　　保障五，5个指定病种筛查费用补偿，单次筛查费用低于100元按实际费用的80%支付，最高支付100元/年。

　　以上精心设计的五大保障覆盖面广、针对性强，将切实有力地减轻参保人各项医疗费用压力。

　　目前，在市医保局的指导下，在4家共保体公司的共同努力下，已全部完成实施前各项准备工作，并将于12月1日正式开放“穗岁康”投保，投保期2个月，也就是说今年12月1日起至2021年1月31日，广大参保人可以进行投保。

　　我们提供了四种投保路径供广大参保人投保：一是关注“穗岁康”专属微信公众号进行投保；二是关注“广州医保”官方微信公众号进行投保；三是关注“中国广州发布”官方微信公众号进行投保；四是扫描“穗岁康”的宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介的二维码进行投保。参保人可选择医保卡支付、微信支付、银联支付等支付方式。保障时间为投保次月1日至2021年12月31日。

　　在服务支持方面，共保体公司在全市设有众多服务网点，为参保人提供咨询、投保或办理保全、理赔等业务，详细地址可详见“穗岁康”微信公众号或宣传折页。同时，在市医保局的大力支持，全市各区的医保分中心都设有“穗岁康”服务专窗，共保体公司的经办专员和医保分中心工作人员将进行合署办公，提供各项贴心服务或办理业务，让参保人少跑腿、多获益。

　　推动“穗岁康”成功上线只是一个良好的开端，做好后续的各项服务，切实让老百姓感受到可靠的保障才是更重要的工作。共保体公司工作人员将在政府的带领下，全力以赴，充分发挥自身优势，不断完善与业务相适应的信息系统，不断提升稳定、专业、规范的服务能力，不断畅通咨询投诉渠道，建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制；压实主体责任，规范业务流程，依法合规经营，大力维护参保人利益，真正让群众体验到政府的惠民项目。

　　谢谢大家！

　　林彦华：

　　感谢邓书记的情况介绍。

　　下面进入媒体提问环节，也请各位记者朋友在提问前先通报您所代表的媒体机构，谢谢。

　　广州日报记者：

　　想请邓书记介绍一下，作为政府指导、商业运作的“穗岁康”试点项目，与市场上的普通商业健康保险有什么区别？

　　邓佑满：

　　这方面的区别我想有五点。第一，穗岁康是由广州市政府批准同意试点方案，广州市医保局指导设计产品内容，经公开招标选定4家商保公司共同承保的普惠型保险产品。第二，穗岁康投保时年龄、病史不受限，理赔时也没有任何既往病症限制。第三，穗岁康可以使用医保卡个人账户资金购买，提高职工医保个人账户使用效率。第四，穗岁康可以实现定点医疗机构一站式结算，出院即报销，无需再另行申请零星报销。第五，穗岁康承保了住院、门诊特定病种、普通门（急）诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查，包括医保政策范围内个人负担医疗费用，并且扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用，保障更全面，保障额度更高。前面也介绍了，据累计达到了235万元的保障。

　　南方日报记者：

　　我想问一下邓隆芬总经理，“穗岁康”投保期在12月份及明年的1月份，不同的投保时间是否保费、待遇有所不同？

　　邓隆芬：

　　2021年度“穗岁康”的投保期为12月1日至2021年1月31日，不论是12月份投保还是1月份投保，保费都是180元，但保障时间为投保次月1日至2021年12月31日。也就是说，在12月完成投保缴费的，从2021年1月1日起至2021年12月31日止按规定享受“穗岁康”待遇。在1月完成投保缴费的，则从2021年2月1日起至2021年12月31日止按规定享受“穗岁康”待遇。因此，呼吁广大参保人，尽早完成投保缴费。

　　林彦华：

　　感谢两位记者的提问，也感谢邓书记和邓总的解答，今天上午的发布会到此结束，谢谢大家！