穗岁康——撑起普惠共享“健康伞”健全多层次、全覆盖的医疗保障体系　　广州市自2001年12月实施医疗保险制度以来，已建立起“重点保大病、适度保小病”的多层次、全覆盖的医疗保障制度体系。由于医保支付范围以及医保待遇清单均由国家统一规定，各地市无突破权限，目前广州市医保政策范围内的保障水平已较高、调整空间较小。对于大病患者而言，医保政策范围内经报销后的个人负担医疗费用，特别是自费医疗费用成为较大的经济负担。同时，职工医保个人账户资金沉淀数额较大，未能充分发挥其效能。普通的商业健康保险对既往症、年龄等因素有限制，且保费高，保障水平参差不齐，参保群众惠及面小。　　广州市以解决老百姓的“急难愁盼”作为政府的工作目标，开展“穗岁康”试点，旨在提高参保人大病保障能力，重点减轻其自费医疗费用负担，有效缓解群众因病致贫、因病返贫，做好与基本医保的衔接补充，健全多层次普惠共享的医疗保障制度体系。“穗岁康”的基本原则为“政府指导、商业运作，人群普惠、自愿参保，待遇多层、衔接医保”。“穗岁康”本质上属于商业健康保险，遵循商业保险的规则运作，接受保监部门的监管，盈利模式上由承办保险公司自负盈亏，出现亏损时全部由商保公司承担，盈利时按保本微利的原则设定年度盈利率上限。同时，“穗岁康”将政府参与角色定位为“政府指导”，由医保部门制订试点方案并经市政府常务会议审议通过，实现社会医疗保险与商业健康保险互补衔接，目的是重点保障大病医疗费用和自费医疗费用，为参保人提供普惠性、兜底线医疗保障，切实提升参保群众综合医疗保障水平，人民群众获得感、幸福感、安全感明显提升。贯彻买得到、买得起的公平普惠原则　　广州市通过分析对比、实地调研、座谈交流、评估研判，以老百姓的需求和期盼为导向，提出广州解决之道。一是针对大病患者及年老人员难以购买商业健康保险的现实困境，“穗岁康”打破其他商业健康保险投保及理赔规则，对投保人不限既往症、不限年龄，目标是公平普惠地让全体广州医保参保人均可投保“穗岁康”，有效扩大商业健康保险供给，让老百姓买得到；二是聚焦大病患者自费医疗费用负担重等问题，对于自费药品不限病种范围、不限药品品种，确为治疗所需的均可纳入保障，本着既保障大病又防止资金浪费的原则，确定“穗岁康”的待遇范围和保障水平，目标是让参保人享受待遇公平普惠，让老百姓用得到；三是根据目标进行大数据测算，确定年度保费统一为180元的标准，同时开放职工医保个人账户缴纳保费的途径，实现家庭共济，目标是统一公平普惠可承受的保费，让老百姓买得起；四是按照保本微利原则，规定承办公司的年度盈利率上限，提高保费使用效率，让老百姓安心用。打造为群众办实事的广州医保名片　　“穗岁康”四大创新特色为“四不限、三统一、两衔接、一开放”：对参保人不限既往症、不限年龄参保理赔，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销；由政府部门统一参保范围、统一保障水平、统一保费标准；待遇政策、经办服务与医保有效衔接；开放医保卡个人账户支付保费。　　主要做法如下：一是适用对象广覆盖，健全普惠机制。广州市社会医疗保险参保人以及广州市其他医疗保障人员可不限年龄、不限既往症参保，实现政策普惠性。二是个账缴费保全家，强化统筹共济。“穗岁康”2021年度保费为180元/人，缴费方式包括个账划扣、银行账户支付、微信支付等多种渠道。参保人可按规定使用个账资金缴纳本人及其直系亲属的保费。三是待遇保障多层次，坚守惠民情怀。“穗岁康”涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查等5项待遇。对于符合条件的免赔额以上的费用报销比例为50%~80%，年度最高支付限额合计超过235万元。四是一站结算赔付快，提升服务体验。“穗岁康”与基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式结算，无需个人垫付资金后再向商保公司申请理赔，而是在医疗机构结算医疗费用时直接扣除“穗岁康”理赔金额，给予参保人最大便利和最好体验。五是承办运营共保体，促进良性融合。通过公开招标的方式，选定中国人寿、平安养老、人保财险、太平洋人寿4家商业保险机构组成共保体，保费实现统一归集、统一运作、统一拨付。同时按照保本微利原则，规定共保体年度盈利率上限为8%，年度结余部分滚存至下一年度保费中，最优平衡保障效率和良性运营之间的关系。实现参与各方共建共享共赢　　“穗岁康”通过政府部门指导、商保公司参与共建共享，实现政府、商保公司、参保人等参与各方共赢。政府方面进一步健全了多层次医疗保障体系，有效缓解了“看病贵”的民生问题；参保人方面，减轻了患大病医疗费用和自费医疗费用负担，满足多层次、多元化健康保障需求；商保公司提升了社会公信力，开拓了市场规模，推进了商保良性有序健康发展。　　“穗岁康”于2020年12月1日启动投保，总投保人数367万人，投保年龄从出生10天至116岁。承保公司向其中158名百岁以上的参保人捐赠保费，并提供一对一的专属服务。于2021年1月1日起开始赔付，截至2021年7月底，累计赔付1.46万人、赔付金额2.24亿元，总体减轻个人负担率达33.1%，对于总医疗费用30万元以上的减轻个人负担率超过45%。人均赔付1.53万元，单次最高赔付103.3万元，获赔5万元以上的合计917人。赔付主要集中在住院自费药费和检验检查费补偿，约占总赔付金额的80%。　　此外，广州市医保局加强对资金使用和赔付的监管，确保“穗岁康”资金使用合规、赔付到位，参保人得到实实在在的保障。在赔付上，承保公司坚决落实“应赔尽赔”，树立“省心保险”口碑，赢得参保人的好评。“穗岁康”重点保障大病医疗费用、自费医疗费用，切实减轻了参保人负担，有效提升了参保人的综合医疗保障水平。　　下一步，广州市将持续做好对“穗岁康”的评估优化工作，全面提升“穗岁康”的社会影响力，保障项目可持续。一是投保方面，进一步提高政策覆盖率和参保率，积极谋划2022年度“穗岁康”投保缴费等工作，强化宣传手段，提升宣传效能，优化投保流程，拓宽投保渠道，积极推进单位团体投保。二是待遇方面，在资金良性运作有结余的情况下，适时提升“穗岁康”待遇水平，如适度降低免赔额或提高报销比例，提升参保群众的综合医疗保障水平。还要重点关注特殊人群，如严重精神障碍患者、见义勇为人员等的特殊保障待遇，进一步提升“穗岁康”的社会影响力。