广州市医疗保障局成立五周年多项创新举措领先全国改革成果护航美好生活　　为更好保障人民群众对健康生活的向往，2018年党和国家机构改革自上而下成立医疗保障局，广州市医疗保障局于2019年1月11日挂牌成立，迄今五年。　　五年，于时间长河只是一瞬间，在奋进征程只是一小步，广州医保却以拼劲闯劲迈出改革创新的一大步。　　五年来，广州医保深入推进了一系列重点领域医保改革。从DIP到就医信用无感支付、“穗岁康”“长护险”，从GPO集采到药品“双通道”……一系列广州经验令人瞩目、领跑全国。在护航1400多万参保人美好生活的征程中，留下了“积跬步，行千里”的一串深刻脚印——　　一、DIP迭代升级 引领因病施治合理医疗　　如何把医保基金的每一分钱都用到“刀刃上”，充分发挥战略购买作用，激励医疗机构提高诊疗水平，更好为患者服务？广州利用大数据构建起“总额预算支持正常增长、病种分值引导合理施治、费用支付体现激励机制、智能监控加强过程管理”的治理体系。　　2018年1月，“基于大数据按病种分值付费（DIP）”改革全面推行；2021年，广州成为国家DIP示范点城市；2022年成为国家DRG/DIP模块监测点首批6个城市之一，DIP改革入选广州首批“最具获得感”改革案例、中国改革2022年度地方全面深化改革典型案例，2023年入选国家第一批医保经办结算清算典型案例，经验做法推广到全国204个医保统筹区。　　目前，广州DIP已迭代升级到2.0版本，贴合临床需求纳入中医优势病种、调整长期住院病例分值；将省内异地就医住院医疗费用纳入就医地结算管理。升级后的“DIP”更好发挥出调动医院高质量发展的“引擎”作用，让患者获得优质医疗服务，医院获得合理支付的同时提升医疗水平。　　二、探索多层次保障体系 满足多元保障需求　　2020年10月，广州首创政府指导的“穗岁康”商业补充健康保险试点，重点聚焦解决大病患者医保目录外诊疗保障难的问题，成为广州三重医保制度体系的有益补充，得到了众多大病患者的青睐。经过3年的探索和优化升级，2023年6月，广州市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，将其上升为全市重点改革事项，向全省全国推广经验。　　五年来，广州医保在探索完善保障体系方面，从未停下前进的步伐：率先试点长期护理保险，为1179万人撑起失能护理的“保护伞”；医疗救助托底保障作用不断深化，为650.5万人次困难群众雪中送炭；再加上年轻的成员——“穗岁康”商业补充健康保险，一个多层次全覆盖、满足多元保障需求的立体保障体系逐步成型，制度覆盖面、可及性和保障水平均位居全国前列。　　三、无感支付破解缴费难 经办窗口下沉遍基层　　广州医保就医信用无感支付试点，为参保人开通就医缴费的“ETC”通道，被列入2023年广州市十件民生实事，建立起面向全体广州参保人，覆盖门诊、门特及住院等所有就医场景的信用无感支付体系，实现了就医报销缴费零操作。这是五年来广州医保以数字赋能医保服务的重要一步。　　此外，广州在全国率先上线国家医保信息平台，深入推进“互联网+医保”，实现医保经办事项100%可网办；协调34家医疗机构和30家药店开展外配电子处方业务；建设医保四级经办服务体系，区级医保窗口全覆盖、913家村卫生站、196家银行网点设置医保服务点，数千金融自助机上线医保服务事项，办理医保事务的途径多了，流程更便捷了。　　四、优化直接结算 接得住每一位来穗的异乡求医者　　作为华南优质医疗资源最集中的城市，广州是国内热门的就医地之一，异地参保人来穗就医结算年均百万人次。广州医保落实党中央国务院关于深入推进异地就医的决策部署，从五年前仅有住院扩展到门诊、住院、门特等各医疗类别异地就医结算全覆盖，并在全省率先实现生育医疗保险省内异地就医结算，稳稳接住了数量庞大的异地患者。　　五年来，广州市已开通1575家定点医疗机构为省内外参保人提供异地就医直接结算服务，累计为762万人次省内外参保人提供就医费用的直接结算服务，减少群众垫付医疗费771.2亿元，结算人次居于全国、全省前列。　　五、集中带量采购 让高价药械低位飞入寻常百姓家　　近年来，广州医保通过创新药报销倾斜、DIP分值加成等政策，大力支持生物医药产业发展，架设“双通道”，打通国谈药品等创新药进医院及临床使用的医保环节。去年，400多万人次参保人使用国谈药品，医保基金支出超14.6亿元。　　另一方面，“天价药”、“万元支架”、球囊、关节镜、晶体……越来越多的高价药品、耗材和器械都不再遥不可及。近年来，广州医保从零起步搭建起常态化规范化GPO集采平台，组织落地实施36批次国家、省、市集采，覆盖989种药品、31类高值医用耗材；牵头全省21地市开展医用耗材联盟集团带量采购，将价格平均“砍”下了60%。　　一系列的“组合拳”大大提高了医药的可及性，保障了临床用药需求和诊疗的顺利进行。　　六、创新机制模式 管好参保人的“救命钱”　　五年来，广州医保基金监管工作已经完成了从“选修课”到“必修课”的转型，从协议管理过渡到有法可依的规范化管理。守好人民群众的救命钱保命钱，成为各方日益关注的课题。　　广州医保深入推进医保基金监管体系改革创新，相继制定了10多项制度及配套规程；建立医保基金监管联席会议制度；创新推出“自查+督导”监管形式，引导机构自查自纠。以国家智能监控示范点建设为契机，高起点建设智能监控、智能审核、药店联网监管系统“三脉络”，实现基金使用全量数据实时预警监测，在国家医保局中期评估及总结评估验收中获优秀等次，并于2023年入选国家医保反欺诈大数据应用监管试点城市。　　五年来，共挽回医保基金损失超10亿元，为基金监管营造了共治、诚信、自律的浓厚社会氛围。