基金监管：看紧大家的“救命钱”　　五年来，广州医保深入推进医保基金监管体系改革创新，聚焦重点领域和关键环节加大监管力度、完善基金监管体系，相继制定医保监督管理、行政执法全过程记录、信息公开、行政执法集体讨论等10多项制度及配套规程；建立医保基金监管联席会议制度，加大与公安、卫生健康、市场监管、审计等部门协同，完善“双随机、一公开”、行刑衔接、行纪衔接工作机制；加强监管队伍建设，组建专家库，引入第三方力量，建立社会监督员制度，完善投诉举报机制，构建起医保基金安全协同治理“大格局”， 着力构建“不敢骗”“不能骗”和“不想骗”的医疗保障生态环境。　　五年来，共检查定点医药机构3.4万家，处理违规1936家，行政处罚53单，挽回医保基金损失超10亿元。　　杨博琳是广州市医疗保险服务中心的一名医保基金监管工作人员。就在几年前，她都不会想到，自己有一天会亲眼见证公安机关抓捕犯罪嫌疑人的现场——在那一场对涉嫌骗保嫌疑人的抓捕行动中，她和同事以约谈为由“引蛇出洞”，协助公安干警成功收网。　　近年来，杨博琳一直从事医保基金监管的工作，伴随着医保基金规模的日渐扩大，见证了基金监管工作从协议管理到行政执法的跨越，参与了众多案件的调查取证，度过了很多披星戴月、行走步数以万计的时光。　　不过她坦言，对于医保基金的安全来说，那些抽丝剥茧的查案、惊心动魄的抓捕并不是监管工作的全部。更多的时候，监管工作的重点是如何以更科学的方法、更创新的机制、更完善的体系，让违规违法的行为无法发生，让每一个人都行动起来，一起保护好属于所有人的“救命钱”“保命钱”。　　蹊跷的“孕妇”职工：一起骗取生育津贴案　　“当公安干警奔赴各地取证的时候，那些已经生育了宝宝的新妈妈们还一头雾水，根本不知道自己怀孕期间在千里之外的广州‘被入职’又‘被离职’了。更可气可恨的是，套取她们的个人生育信息来骗取生育津贴的人，在被起诉后还为自己作无罪辩护，根本没有认识到自己的行为是违法犯罪。”　　杨博琳谈起今年告破的这起骗取生育津贴案件依然印象十分深刻。生育保险和医疗保险“两险合并”的政策开始实施才没多久，不法分子就已经盯上了这笔钱。2022年底，广州医疗保险服务中心的一名窗口工作人员发现了异常现象：一名男子申办公司员工的生育津贴，可这家成立时间不长的公司，竟有9成以上员工都是刚怀孕的年轻女性，且都是短期内集中入职参保并申领生育津贴的。　　心生疑窦的工作人员马上将这一线索反映给了负责基金监管的同事。杨博琳和同事们马上启动调查工作，细心核对了异常的数据，在这个过程中，工作人员又发现了另外两家关联公司也存在同样的异常现象。“这其中很可能存在违规甚至违法行为！”线索很快被提供给黄埔警方。警方专案组安排警力分赴全国各地，逐一核实涉事40余名孕产妇的情况，并对涉案公司展开全面调查，逐步掌握了犯罪证据。2023年3月，两名涉嫌骗取孕妇个人信息并虚构劳务关系，非法申领生育津贴的嫌疑人在天河落网。据警方通报，该案涉案资金近300万元。　　“这起案子已经审结，骗取生育津贴的不法分子也已接受了法律的惩处。需要提醒大家的是，不要随便相信孕期才去‘挂靠’公司可以领津贴的说词，这是不合法的。很多人被不法分子利用牟利还蒙在鼓里，宣传法治、保护医保基金安全还有很长的路要走。”杨博琳感叹说。　　　从“选修课”到“必修课”的转身　　“这些年我们确实取得了一些成绩。”杨博琳介绍，医保基金是老百姓看病就医的“钱袋子”,一些不法分子却把医保基金看成“唐僧肉”，挖空心思来骗保，手段层出不穷。随着医保基金规模日益庞大，组建专业监管队伍开展行政执法的需求日益强烈。2021年5月，国家颁布实施《医疗保障基金使用监督管理条例》；当年6月，广州市医保局便委托市医保中心开展行政执法工作，成立了执法工作组，将11个医保分中心纳入执法工作体系，逐渐形成三级协同的监管体系。　　“以前的基金监管是协议管理，相对宽松，一纸协议的约束性也不强。‘条例’实施后，监管队伍拉起来了，监督管理有法可依，更加规范。我们开展工作更有底气的同时，也感到责任更加重大。我们意识到，基金监管不再是可有可无的‘选修课’，而是实实在在的‘必修课’了。”　　近年来，杨博琳和同事们凭借敏锐的触觉和缜密细致的调查，发现了很多线索，揪出了不少“蛀虫”，迄今已发出了53张行政处罚罚单。但是，这些并不是基金监管的全部。“查案会涉及很多案头工作，比如大量的数据分析和处理；同时也包括实地调查，尽可能地固定证据。所以我们也会有清晨七点出门，深夜才结束工作、步数数万的时候，而‘查案’也不是全部。”　　“保护医保基金安全要靠大家一起来”　　基金监管部门除了日常的检查监督和处理线索，还有更重要的职责，那就是尽量杜绝违规违法行为的发生，让大家都有意识地保护基金安全。为此，近年广州创新工作方式，组织医疗医药机构进行广泛的自查自纠，制定了详细的负面清单进行指引和督导。这种模式已经得到了国家层面的肯定并计划向全国推广。　　广州目前有超过1,400万参保人、8,800家定点医药机构，大型医疗机构约有300多家，还有越来越多的各级医疗机构在加入定点的行列，为参保人服务。“因此，对基金安全的宣教也是历久弥新的一件事。广大的参保群众需要有意识地一起来保护基金安全。比如抵制刷医保卡套现、不要随意出借医保卡……日常就医、购药有很多行为其实都涉及基金的规范使用。”　　杨博琳说，五年来，基金监管得到了法律法规越来越强有力的保障，对各种骗保违法行为的震慑力也更强了，监管手段也越来越丰富。　　“未来的日子，希望越来越多的人和我们站到一起，一起看紧属于我们每一个人的‘救命钱’”。