关于《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》的解读　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》文件精神，结合广州实际，2021年10月19日，中共广州市委全面深化改革委员会第十四次会议审议通过了《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》（以下简称《实施方案》），并由市医保局按规定印发实施。《实施方案》在对以往改革经验进行全面系统总结评估的基础上，将各种行之有效的做法和经验进行提炼集成，对解决当前医保领域突出性问题作出了全面部署，形成一套指导改革发展的制度安排，明确了改革路径。《实施方案》的出台，有利于实现我市医保事业从高速增长转向高质量发展，推动医保工作为开启全面建设社会主义现代化国家新征程贡献更大力量。现对有关内容解读如下：　　问：为什么要深化医疗保障制度改革？　　答：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大民生工程。习近平总书记指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧；党的十九大报告明确提出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系；党的十九届五中全会提出“多层次社会保障体系更加健全，卫生健康体系更加完善”。习近平总书记和党中央对医疗保障工作指示精神，既指明了医疗保障制度的基本定位和改革的出发点、落脚点，也给医保工作提出了更高的任务要求。　　多年来，广州市委、市政府高度重视医疗保障工作，始终把改革完善医疗保障制度、维护人民健康福祉作为重要任务来抓。我市自2001年以来，医疗保障改革持续推进，取得了显著成效，经过20多年的发展，我市逐步建成了以职工基本医疗保险制度（含职工生育保险）、城乡居民基本医疗保险制度为主体和医疗救助托底的全民医保体系，为全市人民提供安全坚实的医疗保障。目前，全市社会医疗保险人数约1,412万人（其中，职工参保913万人，居民参保499万人），参保人群覆盖面不断扩大，医保基金收支规模和累计结存稳步增长，总体上已基本解决了人民群众“病有所医”的问题，正在向着“病有良医”的新目标发展。在医保支付方式改革方面首创基于大数据的按病种分值付费改革，得到了国家医保局的充分肯定，以广州样本向全国70多个城市推广；在完善多层次医疗保障体系方面推出广州特色的“穗岁康”商业补充健康保险，让困难群众实实在在享受到改革红利。但随着人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，新机遇、新挑战交织，旧问题、新风险叠加，制度碎片化、保障有短板、监管有漏洞等情况依然存在。如何有效解决这些问题，清除医疗保障事业发展中的障碍，更好地服务健康广州建设，是我们目前需要重点研究的问题，继续深化医疗保障制度改革将作为我市医疗保障事业未来10年发展的核心任务。　　问：深化医疗保障制度改革的指导思想和目标是什么？　　答：《实施方案》指出：要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示批示精神，深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署；紧紧围绕省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作举措，坚持以人民健康为中心，加快完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，加快健康广州建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，制度基本成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理水平走在全国前列。　　问：《实施方案》主要有哪些内容？　　答：《实施方案》全文共８个部分26条，全面部署医疗保障制度改革工作，提出22个方面的改革举措，其总体框架概括为“1+4+2”，“1”是全面建成多层次医疗保障制度体系；“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制；“2”是完善医药服务供给和医保管理服务两个支撑。　　问：完善待遇保障机制方面有什么改革措施？　　答：《实施方案》明确提出，一是完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，参保率稳定在98%以上；二是贯彻落实国家和省医疗保障待遇清单制度，实施公平适度保障，提高基金使用效率；三是贯彻落实国家、省职工医保个人账户改革政策，完善门诊共济保障机制，实施医保“长处方”制度；四是持续健全多层次保障体系建设，深入推进长期护理保险试点，推进“政府指导、商业运作”的“穗岁康”商业补充健康保险试点，积极探索罕见病综合医疗保障机制。　　问：医疗救助作为托底保障方面有什么改革措施？　　答：《实施方案》提出健全医疗救助对象及时精准识别机制，加强部门协同和信息共享，精准识别因病致贫人员。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，实现应保尽保。在医疗救助领域完善制度、健全多层次体系、简化申请手续、推进“一站式”结算。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，建立防范和化解因病致贫长效机制。　　问：对突发重大疫情期间医疗救治保障提出了哪些针对性的制度安排？　　答：《实施方案》提出加快建立常态化、制度化的重大疫情医疗保障应急机制。建立医疗机构资金预拨付和结算、应急药品和医用耗材采购的“绿色通道”。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，加强医疗救治经费保障，确保参保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。落实特殊医保待遇保障政策，执行国家、省对特殊群体、特定疾病的医药费豁免制度，按规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。　　问：如何健全筹资运行机制，确保医疗保障基金稳健可持续？　　答：《实施方案》提出完善筹资分担和调整机制、配合推进基本医疗保障省级统筹、加强基金预算管理和风险预警等3项措施，配合全省一盘棋大局，建立健全与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费政策，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，确保医疗保障制度稳健运行和可持续发展。　　问：如何建立管用高效的医保支付机制？　　答：《实施方案》提出完善医保目录动态调整机制、完善医保协议管理、深化医保支付方式改革等3项措施，增强“三医联动”的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。　　问：我市将如何推进医保支付方式改革工作？　　答：《实施方案》提出完善总额预算管理下以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，一是深化国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点（DIP）国家试点，为全国提供广州经验、样板。二是推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日分值付费，门诊特殊病种按人头付费。三是探索建立符合中医药特点的医保支付方式，促进中医药事业和产业高质量发展。四是完善与医疗服务模式和医疗技术发展创新相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用，支持高水平医院建设。五是完善医联体的医保支付方式，制定与分级诊疗、基层首诊制度相适应的医保政策。　　问：如何建立健全严密有力的基金监管机制，确保医保基金安全高效、合理使用？　　答：医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，《实施方案》提出完善基金监管体制、创新基金监管方式、依法打击欺诈骗保行为等3项措施，保障医疗保障基金安全高效、合理使用。我市将积极开展基金监管体制实践探索。开展行政委托执法，实施广州市医疗保障基金综合监管联席会议制度；巩固国家智能监控示范点建设成果；推动建立医疗保障信用体系，探索医保领域失信联合惩戒制度。　　问：对协同推进医药服务供给侧改革提出了哪些举措？　　答：《实施方案》提出深化药品及医用耗材集中带量采购制度改革、完善医药服务价格形成机制、增强医药服务可及性、促进医疗服务能力提升等4项措施，保障人民群众获得优质实惠的医药服务。我市积极探索联合集团采购模式及医药价格形成机制。健全政府组织、联盟采购、平台操作的集团采购工作机制；支持医疗服务价格重点体现技术劳务价值，支持适度向护理科、中医科、儿科、老年科、精神科等紧缺学科倾斜，支持创新技术、中医药医疗服务新增项目申报受理；探索“互联网+”医疗服务价格项目落地。　　问：如何进一步优化医疗保障公共管理服务？　　答：《实施方案》提出全面提升医疗保障公共管理服务效能、高质量推进标准化和信息化建设、加强经办能力建设、持续推进医保治理创新等4项措施，为人民群众提供更加高效便捷的医保服务。我市创新提出试点广州市就医信用无感支付；加快建立粤港澳大湾区、广州都市圈等跨区域医保管理协作机制和异地就医监管协调机制。