广州市医疗保障局2021年法治政府建设情况报告穗医保报〔2021〕34号　　2021年是中国共产党成立100周年，是实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的第一年。2021年，中共中央、国务院印发了《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，这是在新发展阶段持续深入推进依法行政，全面建设法治政府的纲领性文件。一年来，广州市医疗保障局在市委市政府的坚强领导下，承前启后，开拓创新，迎难而上，依法履职，在庆祝中国共产党成立100周年之际，发扬伟大建党精神，全力推动广州医保高质量发展，交出了令人满意的医保答卷。现将有关情况报告如下：　　一、主要做法　　（一）发挥“关键少数”作用，党政主要负责人作为第一责任人推进法治建设　　本局党政主要负责人严格按照中办国办印发的《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和《广东省党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施细则》的规定，切实担负起第一责任人职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，主动谋划我市医疗保障领域法治建设重大工作，定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，以身作则，以上率下，带头做尊法、学法、守法的表率。主动将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职的内容。　　（二）制度机制先行，引领法治政府建设高水平发展　　一是积极贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，以及我市2021年全面依法治市工作要点，结合我局工作实际，通过党组会审议通过并印发实施《广州市医疗保障局2021年依法行政工作要点》。二是强化内部制度建设。本局已出台《规范性文件管理实施办法》《合同管理办法》《重大行政执法决定法制审核办法》和《市场公平竞争自我审查办法》，《广州市医疗保障局行政财务管理规定》等30多部内部规章制度，推动内部管理制度化、规范化。三是建立健全行政决策机制。坚持将规范性文件和重要制度文件纳入议事范围，推动落实年度法治工作要点和法治建设重点工作任务，及时研究解决有关重大问题。严格按照相关程序，牵头组织修订广州市长期护理保险试点办法、城乡居民医疗保险办法和大病医疗保险办法，进一步健全多层次医疗保障体系。四是健全政府法律顾问和公职律师制度。按照市政府聘请常年法律顾问的相关要求，督促指导局机关和局属单位聘请法律顾问，并在行政决策、执法普法、合同审核、复议诉讼等重要工作中，积极发挥常年法律顾问的作用。在内设法制机构设立公职律师岗位，对行政工作提出法律意见与建议，第一时间防范行政风险。五是全面清理修订规范性文件。对标对表国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等政策文件，根据规范性文件管理要求开展文件修订废止工作，落实上位政策规定，打造法治规范的广州医保政策体系。　　（三）依法全面履行政府职能　　一是依法推进医保重点领域改革。制定《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》，提出22个改革举措；出台《广州市医疗保障事业发展“十四五”规划》。首创实践基于大数据的按病种分值付费改革，构建起“支付、监管、评价”三位一体的中国原创医保支付体系，形成具有广州特色、符合中国国情的医保改革经验，得到国家、省的高度认可，“国家DIP技术研究中心”拟落户广州。纵深推进长期护理保险试点，6.3万失能失智人员从中受益，基金支出8.2亿元，护理机构发展至276家，待遇水平居全国前列。创新实践“穗岁康”商业补充健康保险试点，累计赔付2.4万人，14.4万人次，赔付金额4.1亿元，减轻个人负担率达35.5%，荣登“2020年广东保险业十大创新案例”榜首，获评“2021年广州市区直机关工作创新大赛一等奖”。二是全力做好疫情防控医疗保障。主动担当履责，筑牢疫情防控坚强医保防线，做细做实救治费用保障、核酸检测保障、疫苗接种保障“三重保障工作”，全市316万人次筛查对象、确认疑似和确诊患者实现人员“全覆盖”、费用“零负担”，医保基金统筹支付1.7亿元。我市5.21疫情发生后，主动争取省局的协调，出台广州市职工社会医疗保险、生育保险费阶段性惠民政策，全年为企业和个人减负186亿元。三是着力强化医保基金监督管理。深化“两试点一示范”建设，健全按病种分值付费系统、智能审核系统、药店联网监管系统“三条监管脉络”，创新运用“人脸识别+视频监控”，实现住院参保病人远程查房全覆盖，今年7月国家医保局评估我市智能监控示范点建设结果为“优秀”，并在全省医保基金监管专题会议上介绍经验。　　（四）深入开展法治宣传教育　　一是把法律学习作为局党组理论学习中心组学习的重要内容，尤其是新施行、新修订法律法规。先后组织了《中华人民共和国宪法》《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》 《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《重大行政决策程序暂行条例》《广州市优化营商环境条例》《广州市文明行为促进条例》等专题法律学习。为更深入地学习今年修订的《中华人民共和国行政处罚法》，还邀请局常年法律顾问开展“行政处罚法修订对行政执法的影响”专题法治讲座，进一步提升法律意识和法律素养，为推动医疗保障事业健康发展营造良好的法治环境。　　国家《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，我局立即举办《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传解读培训，培训对象覆盖全局系统工作人员、定点医疗机构、定点零售药店等行政相对人。　　二是切实增强做好新形势下医疗保障领域法治宣传教育工作的责任感和紧迫感，以“谁执法谁普法”为抓手，坚持一把手负责制，将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障政策宣传纳入工作要点，进一步拓宽宣传渠道、创新宣传方式、加强基层政务公开规范化建设，不断提升政策发布解读回应水平和质量。联合《广州日报》推出特约专栏，发布“医保小贴士”共17期，深入浅出地回应人民群众关注的焦点问题。充分发挥政务新媒体生力军作用，定期推送医保政策专题宣传，“广州医保”微信公众号关注人数超235万人。　　三是多种形式开展主题宣传。牵头组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月、医保宣传日、宪法宣传周等多个主题的宣传活动，深入开展“医保政策进单位、进社区、进乡村”“医保在身边”活动，多措并举稳步提升医疗保障政策的知晓度，方便群众监督医保制度规定的落实。　　四是开展普法教育。制定出台本年度普法责任清单，组织全体工作人员参加全市国家机关工作人员学法考试，在职人员参考率与通过率均为100%。组织副局级以上领导参加线上学法活动，参与率和通过率均为100%。组织工作人员旁听广州市中级人民法院庭审等。　　（五）自觉接受人大、政协和司法监督，深入推动政务公开　　一是认真做好人大建议政协提案和信访办理，对涉及我局的人大建议、政协提案，组织专题研究，明确责任领导和办理时限，督促相关处室履行答复职责，积极做好解释回复工作。2021年，市人民政府交由市医保局办理的人大建议件和政协提案件共46件，其中：主办件11件，会办件35件，除政协十三届五次第5061号《关于建议取消长效护理险护理员定点打卡刷脸上工新规的提案》未到办理时限外，其余已全部按时办结，代表反馈满意。　　二是认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》，落实局新闻宣传、政务公开及信息工作制度，不断完善新闻及政务公开管理，通过局网站、微信公众号等官方平台，按时维护、发布相关政策和动态信息，自觉主动接受社会监督。认真做好12345热线回复工作，今年1～10月，按时办结工单5.6万件，工单满意度考核满分，在市属单位排名前5名。共处理知识工单375件，按时处理率为100%。　　三是进一步做好行政应诉工作。本年度我局收到同一原告的行政诉讼案58件，行政上诉案件1件。法院安排58件案子合并开庭审理。我局积极配合审判活动，按要求由行政机关负责人出庭应诉，参加了58件行政诉讼案的审理。并积极与法院沟通，解释医保政策，58件案件和上诉案件均获法院支持。　　二、存在的问题　　一是贯彻落实顶层制度的问题。医疗保障正自上而下统一制度。国家层面提出的各项政策举措，需从上到下逐步修订配套政策，方能落到实处。当前阶段正是衔接调整的过渡期，面临特殊困难。一方面要依法行政，严格贯彻执行已出台的上位政策；另一方面，在上位政策尚未配套好具体操作性规定时，又要承担因政策不完善带来的行政风险。二是医保基金监管工作仍有待加强。当前行政机关执法人员数量与执法对象（全市6,753家医保定点医药机构）之间严重不匹配。而且，在医疗保障领域，行政管理部门与医药机构，医药机构与享受医疗服务的人民群众，行政管理部门与经办服务机构，行政管理与服务协议管理之间各种法律关系错综复杂，行政执法合法性与合理性的要求和挑战非常之高。　　三、下一步工作计划　　为进一步巩固法治政府建设工作成果并制度化，我局将继续把法治政府建设作为工作重点，贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》的要求，压实责任，加大力度推进依法行政工作，创建法治阳光的医疗保障工作新局面。　　（一）以法治宣传教育为引领，形成学法用法的良好氛围　　通过举办培训班、专家讲座、召开座谈会等各种形式，提升局系统工作人员特别是执法人员的专业水平和综合能力。完善局系统工作人员学法制度，开展形式多样的法治教育培训，全面提高工作人员法治素养。进一步完善“谁执法、谁普法”相关工作机制，加大法治化营商环境宣传力度，认真做好“法律六进”工作，充分利用局门户网站以及官方微信微博等新媒体做好法治宣传工作，营造良好的法治政府建设氛围。　　（二）以制度衔接落实为支撑，推进医保领域规范化法治化　　在医疗保障制度顶层设计的关键期，统筹层次提高的过渡期间，作为市级医疗保障行政机构，我局将着眼于推进医疗保障各项制度有效衔接。坚持开放发展，积极学习借鉴兄弟城市的特色亮点和经验做法、拓展思路，努力探寻解决改革难题的新路径、新方法。要发扬实干精神，强化政策落实，确保各项惠民政策迅速落地见效，最大限度释放政策红利，让群众充分享受到党和政府的关怀。　　（三）以基金监管为抓手，提升全社会医保法治观念　　着力构建基金监管的长效机制。一是建立健全监督检查制度。实施医保基金监督管理全覆盖工程，引进第三方力量参与医保基金监管。二是推进智能监控建设，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。三是健全综合监管制度，综合运用协议、司法、行政等手段，推进部门间联合执法、信息共享和互联互通。同时，完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，增强全社会医保法治观念。广州市医疗保障局2021年12月9日