广州市医疗保障局关于2023年度法治政府建设情况的报告　　2023年，广州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，落实省委“1310”具体部署和市委“1312”思路举措，以高水平法治建设护航我市医疗保障事业高质量发展，坚持党的领导，坚持依法行政，坚持全面依法履职，扎实推动医疗保障领域法治政府建设取得新的成效。现将有关情况报告如下：　　一、切实提高政治站位，确保医保法治建设正确方向　　（一）深入学习贯彻党的二十大精神。局党组带头深入学习贯彻党的二十大精神，用党的二十大精神统领、谋划和推进医保各项工作，组织开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，将习近平总书记在党的二十大报告中，党的十八大以来有关医疗保障工作的重要讲话和重要指示，作为推动医疗保障工作高质量发展的根本方向和根本遵循。　　（二）深入学习贯彻习近平法治思想。坚持以习近平法治思想指导工作，坚持在法治轨道上推进医保治理体系和治理能力现代化，将习近平法治思想作为局党组中心组学习内容，深入研读并围绕学习贯彻习近平法治思想作交流发言。组织开展专题法治培训、学法考试、旁听庭审等活动，不断提高依法行政的能力和水平。　　（三）切实推进履行医保法治建设第一责任人责任。局党政主要负责人严格按照中办国办印发的《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》和《广东省党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责实施细则》，切实履行法治政府建设第一责任人职责，定期听取法治建设有关工作汇报，专题研究行政复议、应诉工作，专门听取合法性审核工作情况汇报等，推动法治建设工作与业务工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现高度融合，为深化改革提供法治支撑和保障。　　二、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效　　（一）完善政策体系，夯实医保法治基础。一是推进医保新政落实。坚决执行国家和省有关职工医保门诊共济改革的决策部署，大幅提高门诊统筹待遇，落实“9+5”便民措施，推动新政落实到位。二是优化完善制度体系。完成《广州市长期护理保险试行办法》《广州市长期护理保险服务管理规定》《广州市社会医疗保险和生育保险医疗费用结算办法》等行政规范性文件的修订，及时清理废止文件，完善政策体系。三是助力《广州南沙深化面向世界的粤港澳全面合作总体方案》落实。开通广州药品耗材采购交易平台“港澳药械通专区”，已挂网卡马替尼片、人工耳蜗等，畅通港澳企业药品耗材采购渠道；开设“港澳企业绿色通道”，优化12项高频涉港澳企业事项办理流程，积极落实港澳人士在穗医疗保障，超3万港澳居民在穗参加医保。　　（二）严格依法行政，持续优化医保服务。一是创新办事渠道。各医保分中心全面开通“云窗口”服务，通过视频通话形式为参保群众提供 100 项“面对面”“手把手”的一站式医保“云服务”。二是优化就医体验。按照2023年“广州十件民生实事”部署，全面拓展就医信用无感支付试点，39家定点医疗机构上线运行，覆盖全市11个区，提前超额完成民生实事目标。启动广州-成都、广州-深圳异地就医双向免备案直接结算，现有异地联网医疗机构1,436家，2023年1-12月，广州作为就医地结算323.2万人次，376.1亿元；作为参保地结算57.2万人次，14.2亿元。三是提升救助效率。优化与民政、公安等部门的数据共享机制，加强医疗救助功能模块建设，医疗救助“一站式”记账结算业务量达90%以上，推动医疗救助零星报销进度查询等功能上线国家医保信息平台、穗好办APP，方便群众申办医疗救助待遇。　　（三）规范行政执法，提升基金监管效能。一是健全监管机制。出台行刑、行纪衔接工作机制；健全“双随机、一公开”监管机制；联合市检察院、市卫健委等四部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，构建多部门综合监管态势；承担国家反欺诈大数据监控试点任务，探索优化智能监管机制。二是落实日常监管。完善日常稽核、智能审核、抽查复查等多元复合监管机制，2023年1-12月，共检查定点医药机构8,749家，处理违规医药定点机构458家，挽回医保基金损失22,005.2万元。三是深化专项整治。以落实国家飞行检查为契机，多措并举推进国家医保局下发欺诈骗保线索查办；对99家定点医疗机构和10家用人单位开展“双随机、一公开”现场检查。　　（四）依法推进改革，巩固深化改革成效。一是完善复合式医保支付方式。做好DIP改革阶段性总结，向党中央、国务院报告改革经验。二是继续深化“穗岁康”和长期护理保险试点。市委深改委印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，对“穗岁康”首个承办期运行情况进行优化评估，截至12月底，“穗岁康”共赔付16.7万人次，赔付金额约5亿元。三是继续深入推进长期护理保险试点，截至10月，全市累计享受长护险待遇人数约6.6万人，基金支出约9.4亿元，现有长护定点机构348家。　　（五）抓好全民普法，营造良好社会氛围。一是开展2023年医保基金监管集中宣传月系列活动。共发放宣传资料1.3万份，张贴宣传海报1.2万份，播放宣传小视频和电子版宣传海报16.8万条次。二是创新普法形式，开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管短视频大赛，在全社会营造自觉维护医保基金安全的良好氛围。三是寓普法于执法。在执法环节开展面对面普法宣传。四是组织专题普法。认真开展国家宪法宣传周、“4.15”全民国家安全教育日、民法典、行政复议法等主题普法活动。 　　三、推进法治政府建设存在的不足和原因　　2023年，我局法治政府建设取得一定成效，但还存在一些薄弱环节。一是政策体系有待进一步调整完善。当前，顶层设计不断完善，《中华人民共和国医疗保障法》立法进程正在推进中。为了坚持社会保障领域制度的统一性和规范性，市级层面医保政策也有待进一步调整完善。二是政策衔接有待进一步加强。当前医保领域改革不断进行之中，国家和省不断推出改革部署。改革部署提出的新要求新标准与现有医保政策之间的衔接、新旧过渡的处理，有待进一步加强。三是行政执法力量和水平有待进一步提高。医疗保障领域执法有专业性和技术性强的特点，又面临繁杂交叉的多重法律关系，具有相当的难度。当前没有专门的医保基金监管行政执法机构，行政执法力量和执法水平均需进一步强化提升。四是医保法治宣传教育开展还需加强。尤其是在改革措施推进过程中，应逐步引导，帮助广大群众更好地理解与支持改革举措。对改革可能引发的社会面风险，应加强预判，采取更充分的应对措施。　　此外，近年来全国医疗保障领域自上而下不断推进改革，我局作为市级医疗保障行政部门，在改革的过渡期发展期，不可避免地面临一定的挑战。在坚决贯彻落实国家和省改革部署的前提下，既要增进民生福祉，回应老百姓医疗保障方面的诉求，又要维护行政政策的公信力。改革举措的推进难免会阶段性地引发一些不理解，以行政复议、行政诉讼或是信访投诉等形式表现出来。如何依法依规处理矛盾化解纠纷，如何应对宣传解释政策，如何在法治层面和广大参保人达成共识，获得理解支持，是这个特定时期应当不断破解的命题。　　四、2024年度推进法治政府建设的主要安排　　2024年我局将继续深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，锚定“排头兵、领头羊、火车头”这一标高追求，在省、市统一部署下，深入开展法治政府建设工作。一是密切关注国家医疗保障法立法进程，坚持顶层设计，总结广州经验，积极为立法工作建言献策，持续推进我市医保制度法治化规范性。二是继续推进严格规范公正文明执法，提高医保行政执法效能，严格对标对表全面依法治市各项工作要求，持续提升依法行政水平，推动局依法行政相关工作上台阶。三是坚持问题导向，突破难点疏通堵点，着力解决群众关切的医保领域急难愁盼问题，提升群众获得感和满意度，奋力书写新时代法治医保建设新篇章。