广州市医疗保障局关于对第十五届人大第四次会议第20192099号建议的意见A类 刘毅代表：您在第十五届人大第四次会议上提出的《关于提高从化、增城二级医院医保按病种分值付费基本权重系数的建议》（第20192099号）收悉。我局已通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经研究，现将有关情况答复如下：一、医保按病种分值付费基本权重系数的设置情况根据省统一部署和要求，2018年1月1日起我市全面开展医保按病种分值付费工作。我局根据近三年定点医疗机构报送省卫计平台的病案首页数据进行测算，确定了我市病种分值表及定点医疗机构权重系数设置规则。定点医疗机构权重系数包含基本权重系数及加成指标，基本权重系数以不同级别医疗机构相同病种（不含综合病种）医疗费用比例关系确定，三级医院作为参照，初始值设置为1。从2018年定点医疗机构已上传的病案数据分析，二级定点医疗机构基本权重系数在0．7左右，与前期测算结果相符，反映了二级定点医疗机构和三级定点医疗机构总体水平的客观差异程度。二、通过加成指标引导定点医疗机构合理定位在基本权重系数的基础上，我局还设置了CMI值、老年患者比例、医保分级管理等级评定、重点专科等加成指标，充分引导定点医疗机构合理定位，鼓励定点医疗机构收治危重患者及老年病人，协同推进分级诊疗制度。一是关于CMI值的加成指标说明。CMI值即定点医疗机构病例组合指数，由定点医疗机构所有病例总分值除以总例数除以1000得到，反映了定点医疗机构收治病种难度，本质内涵与卫生行政部门用于评价医疗机构医疗服务水平的CMI值相同。当CMI>＝1时，加成1个百分点，每增加0．1，依次多加成1个百分点，最高加成10个百分点。这个指标充分考虑了定点医疗机构收治病种不同的复杂程度，对于多收治急、危、重症患者的，将通过CMI值获得加成，从而鼓励定点医疗机构规范诊疗，不推诿重症病人。二是关于老年患者比例的加成指标说明。考虑老年患者合并症、并发症较多的情形，对于定点医疗机构多收治老年患者的情形也进行加成，加成规则：定点医疗机构收治60岁（含）以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平时，加成1个百分点，平均水平上每增加0．1，依次多加成1个百分点，最高加成5个百分点。三、下一步工作2018年是我市实施按病种分值付费的第一年，从化、增城两区二级定点医疗机构运行情况良好。接下来我们将建立动态调整机制，根据业务运行情况不断完善按病种分值付费管理体系。非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。 广州市医疗保障局2019年8月7日（联系人：叶舟，联系电话：87607124）