广州市医疗保障局关于广州市政协十三届三次会议第4047号提案答复的函A类穗医保函〔2019〕579号周伯荣委员：您好！您在市政协十三届三次会议提出的《关于给予医保患者大型检查的门诊分值付费的建议》（第4047号）收悉。我局已于7月份通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经研究，现将有关情况答复如下：一、广州市住院医疗费用按病种分值付费基本情况根据《广东省人力资源和社会保障厅广东省卫生和计划生育委员会关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号），我市2017年12月印发《关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》（穗人社发〔2017〕70号），自2018年1月1日起，我市医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年终清算”的原则与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。通过病种分值、权重系数、年度考核系数等指标的运用，将“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制落实到位。目前，按病种分值付费工作运行平稳，病种入组率较好，医疗费用增长可控，取得了预期的效果。二、关于收治参保病人住院的问题我市社会医疗保险未出台有关定点医疗机构药占比的考核指标。我局要求定点医疗机构按照社会医疗保险政策和相关诊疗规范合理施治、合理用药，加强自我管理，控制医疗费用不合理增长。根据《广州市社会医疗保险条例》等法律法规，定点医疗机构不得将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院。我局将对不符合入院标准收治住院的情形加强审核管理力度，对相关违规行为按医保政策和服务协议予以处理。三、关于建立参保人员门诊大型检查分值付费制度的问题我市在确定病种分值时，是以全市定点医疗机构近三年所有住院病人符合要求的700多万个病案数据为基础，设定年度加权系数计算病种组合的费用后与基准病种（分值为1000分）次均费用的比值，生成相应的病种分值。相关病案数据已包含住院过程中发生的大型检查项目费用。同时，根据粤人社函〔2017〕3457号文的有关规定，我省开展的按病种分值付费方式仅针对住院医疗费用，对于参保人员门诊就诊的费用主要依托基层医疗卫生机构推行按人头付费。下一步，我局将继续推进住院医疗费用按病种分值付费，建立动态调整机制，完善医疗机构权重系数调整方法，并落实基层病种在不同医疗机构同病种同分值的政策。感谢您对我市社会医疗保险工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。广州市医疗保障局2019年7月31日（联系人：叶舟，联系电话：87607124）