广州市医疗保障局关于广州市政协十三届三次会议第1056号提案答复的函A类穗医保函〔2019〕567号倪奕忠委员：您好！您在市政协十三届三次会议提出的《关于解决需要长期住院医保患者民生突出问题的建议》（第1056号）收悉。我局已于7月份通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经研究，现将有关情况答复如下：一、我市在保障长期住院医保参保人的工作情况我市高度重视长期住院医保参保人的医疗保障工作，2018年我市成立由分管市领导担任组长的专题调研组，就住院患者“被劝导出院或转院”开展深入调研。根据前期调研情况，“被劝导出院或转院”现象主要有两种：一种是病人未达出院标准而被医疗机构违规要求出院；另一种是病人已达出院标准或病情稳定应转下级医疗机构康复、护理，但病人出于对基层医疗、护理机构不信任或基层医疗、护理机构承接能力不足等原因不愿出院，经医疗机构劝导出院后产生“被劝导出院或转院”感觉。“被劝导出院或转院”现象的出现涉及医疗机构、患者、卫生、医保等多方原因。我市有关部门通过统筹优化医疗卫生资源布局，强化分级诊疗制度，深化医保支付方式改革等方式，不断提升医疗卫生服务和医疗保障水平，缓解“被劝导出院或转院”现象。（一）加强社区卫生服务中心和康复、护理机构建设我市高度重视社区卫生服务中心和康复、护理机构体系建设。广东省政府《关于印发广东省医疗卫生服务体系规划（2016－2020年）的通知》（粤府函〔2016〕128号）明确提出“城市地区一级和部分二级公立医院可以根据需要，通过结构和功能改造转为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构”。通过多年努力，我市现有社区卫生服务中心152个，康复医院10个，护理院6个，医养结合机构54个。社区卫生服务中心床位数约0．33万张，同比增长4．56％。康复医院、护理院床位数合计约0．23万张，同比增长2．56％。《广州市关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务促进社会办医加快发展的实施方案》鼓励社会力量直接投向老年、儿童、康复等资源稀缺的服务领域，建立各级各类医疗机构之间分工协作机制，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效，解决群众看得上病的问题。《广东省基层医疗卫生机构院长（主任）目标管理责任制绩效考核指导意见》将“药占比”作为一般指标，而非核心指标。我市还明确以区为单位，按照网格化布局要求，逐步建立三级医疗卫生服务体系。通过建立“责任共同”、“利益共同”、“管理共同”和“服务共同”的紧密型医联体，提供全人口、全生命周期的健康服务，实现公共卫生、疾病预防、疾病诊疗和康复护理一体化服务。医联体内部上级医院医生定期到基层查房、授课和会诊，基层医生定期到上级医院进修、参加病例讨论和各类讲座等。通过技术交流和互动学习，提高基层医务人员诊疗水平，增强群众留在基层治疗的信心，满足群众在家门口享受专家服务的需求。（二）持续推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗100％的社区卫生服务中心和镇卫生院实施签约服务，签约覆盖率和重点人群覆盖率分别为35．25％和71．52％。签约服务包分免费包、基本包、个性包3种类型，签约服务费由医保基金、基本公卫经费和个人3方分担，医保基金以增量方式支付。采取团队服务的形式，向居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。根据年签约服务费的实际数额据实增加绩效工资总量，突破现行事业单位工资调控水平，年签约服务费80％由家庭医生团队自主分配，20％用于基层机构统筹。为支持分级诊疗及家庭医生签约服务，自2017年8月起，我市医保基金按照职工参保人70元/人·年、城乡居民参保人20元/人·年的标准购买家庭医生团队为签约居民提供的基本医疗服务，其服务内容与公卫服务项目不重复。截至2018年12月31日，全市共有24．17万广州市医保参保人签约家庭医生基本服务包，其中职工医保20．58万人，城乡居民医保3．59万人，申报医保基金1512万元。（三）实施按病种分值付费，促进医疗机构合理施治为深化医保支付方式改革，发挥医保对医疗服务供方的引导作用，提高医保付费管理的精细化、科学化水平，自2018年1月1日起，我市取消既往对住院医疗费用主要按人次平均费用定额结算的付费方式，按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，在全市统一实施按病种分值付费。我们以近三年符合要求的病案数据为基础，计算病种组合的费用与基准病种次均费用的比值，生成相应的病种分值。目前确定12030个病种组合，其中12005个核心病种和25个综合病种，涉及疾病诊断1688个。通过不同病种不同斌值，鼓励临床合理诊治，做到大病大治、小病小治。综合考虑本市医保基金收入水平、参保人员住院就医人数增长率、医疗保健消费价格同比增长率等因素，确定年度住院统筹基金支出总额，建立统筹基金支出正常增长机制，切实保障参保人员的基本医疗需求。据统计，2018年全市医保住院人次（含按病种分值付费、指定手术单病种和异地就医住院）和住院人数的比值从2017年的1．81降至1．69，提示医保患者重复住院的情况有所下降。（四）推进医保支付方式改革，保障特殊人群医疗待遇我市医保基金对因脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、严重慢性肺部疾病、慢性心功能衰竭、骨折等疾病需要长期住院或在护理医疗机构接受住院治疗的患者采用按床日分值付费管理，2018年在原有政策基础上，进一步放宽了病种的申请标准，并提高了床日分值。对于参保人就医期间的临终关怀服务中属医保支付范围的医疗服务项目，我市已按政策规定纳入医保支付范围。通过以上多措并举，以提升医疗机构为患有长期慢性疾病需要卧床住院治疗的参保人提供更加连续优质的医疗服务的积极性。与此同时，为积极配合医养结合工作的开展，我市医保统筹基金按规定支付长期卧床参保人员的家庭病床医疗费用，截至2018年底，我市共有214家定点医疗机构开设家庭病床服务，全年家庭病床医保门特项目共7578人次就诊，累计发生医疗费用3149万元，医保统筹基金支付2566万元，支付率为81．5％。为进一步深化医药卫生体制改革，提升基层医疗机构医疗服务能力，推动医疗联合体发展建设，我市已于2018年4月印发《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用付费方式的通知》（穗人社规字〔2018〕5号），对紧密型医保医联体实施总额付费。目前已有广州市花都区人民医院医疗集团和广州市中西医结合医院医疗集团两家医联体（共17家定点医疗机构）被确认为医保医联体并签订了服务协议、正式开展医联体总额付费工作。（五）探索建立长期护理保险制度，着力解决失能人员长期护理保障问题为积极应对人口老龄化，加强失能人员长期护理保障，不断增强人民群众在改革发展中的获得感和幸福感，我市按照国家总体部署，于2017年8月1日起在省内率先试点实施长期护理保险，采用职工医保基金划拨筹资的方式，将符合条件的养老机构、医疗机构、社区居家养老服务机构、家庭服务机构（含开设护理站的企业）纳入长护险协议定点服务机构，为长期失能的职工医保参保人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务保障。目前，试点制度运行平稳，经办管理有序开展，政策保障效果初显。截至2018年底，全市共有长护险参保人751．95万，协议定点服务机构63家；共有5780人享受长护险待遇，人均月支付2335元，基金累计支付10032万元，符合规定的长期护理费用基金支付率为79．4％，筹资水平和待遇标准位居全国前列。二、下一步工作思路您提出的对康复、护理等医疗机构病床按床日医保付费，增加基层社区医院和康复、护理机构床位数，全面加强推进家庭医生队伍建设等建议，我市有关部门已采纳并积极推进。2019年工作思路如下：一是以更大的力度、更实的措施，进一步完善全覆盖、多层次、多支撑、多主体的医养结合服务体系；二是坚持以问题为导向，全力攻坚克难，努力把家庭医生签约服务这件利国利民的好事办好；三是继续推进医保支付方式改革，建立按病种分值付费动态调整机制，完善按床日分值付费，实现基于病种结构、医疗质量、技术难度的医保费用精细化管理，促进医疗机构对病人合理施治。感谢您对我市社会医疗保险工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。广州市医疗保障局2019年7月29日（联系人：叶舟，联系电话：87607124）