广州市医疗保障局关于广州市第十五届人民代表大会第五次会议第20202017号建议的答复李国雄等代表：　　您提出的《关于提高“老弱残”群体医保报销系数的建议》（第20202017号）收悉，我局高度重视，通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经研究，现将办理有关情况答复如下：　　一、关于提高老弱残群体医保报销比例的问题　　（一）我市构建多层次医疗保障体系，为“老弱残”群体提供全方位医疗保障　　目前，我市已建立起以职工医保和城乡居民医保为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系，为广大参保人提供住院、门诊特定病种、普通门诊统筹、失能护理、医疗救助等多种医疗保障。目前我市职工医保退休参保人、城乡居民医保老年居民住院政策范围内平均医保报销待遇水平已分别达94.2%、76.8%。　　同时，我市对老年参保人医疗保险待遇给予了较大的政策倾斜。一是退休参保人员住院及门诊特定项目起付标准和共付段自付比例低于在职职工；二是退休人员不需缴纳补充医疗保险费，即可在享受职工基本医疗保险待遇后，同时享受补充医疗保险待遇，年度个人自付医疗费累计超过2000元以上部分，由补充医疗保险金报销70%。三是将老年人多发病如高血压、糖尿病、冠心病等二十多种慢性病治疗纳入门诊特定病种范围；四是针对行动不便的参保患者及需长期卧床治疗的参保人实施医疗保险家庭病床待遇类型，并不断扩大可开展家庭病床治疗的病种范围。　　（二）推进长期护理保险试点，为众多失能人员提供保障　　为切实保障失能人员的护理需求，广州市作为全国首批、广东省唯一长期护理保险制度试点城市，自2017年8月1日起正式试点实施开展长期护理保险制度，将重度失能人员和中度失能且伴有中重度痴呆人员纳入保障范围，通过制定科学全面的支付目录范围，涵盖基本生活照料服务和与基本生活照料密切相关的医疗护理服务，切实减轻失能人员家庭经济和照护负担。　　截至2020年7月31日，我市长期护理保险已覆盖所有职工医保参保人员，累计共有15,274人享受长护险待遇，符合规定的长期护理费用基金支付率为83.34%。待遇享受人员中60岁以上退休人员占96.4%，80岁以上占比76.8%。目前已初步建立起长期失能人员的基本生活照料和相关的医疗护理服务的制度体系，取得了良好的社会反响，失能人员以往依靠工资和子女赡养作为护理费用来源的状况得到改观，失能人员照护权益得到保障。　　（三）构建具有广州特色的医疗救助体系，为困难群众提供医疗救助权益保障　　我市目前已构建了由基本医疗救助、购买服务救助、商业保险救助、专项重大疾病医疗救助4项制度组成的具有广州特色的医疗救助体系，并适当向老年人、未成年人、享受抚恤补助优抚对象中的一至六级残疾军人倾斜，其中住院医疗救助金支付比例较其他困难群众高5个百分点。此外，参加本市城乡居民社会医疗保险个人应缴纳的费用，由医疗救助金全额资助，切实保障了困难群众和因病致贫居民的医疗救助权益。　　二、关于合理设置符合“老弱残”参保群体病种特点的费用结算标准的问题　　广州市自2018年1月1日起全面实施按病种分值付费工作，不断提升医保支付效率，并着重考虑了“老弱残”等特殊群体以及长期住院病人的医疗费用结算情况，提高了相应分值权重系数。一是对老年慢性病等指定病种、护理医疗机构和精神专科等住院治疗等住院时间较长的住院病例，设置了床日费用结算病种。自2020年1月起全市二级及以下定点医疗机构均可申报。相关结算标准也根据医疗费用情况进行了相应调整。二是在与医疗机构进行按病种分值结算时，对儿童住院病人、老年人住院病人、病情复杂病例等予以政策倾斜，鼓励和支持医疗机构收治相应病人。如六岁以下儿童的病种分值，要比成年人高5.3个百分点。医疗机构收治的老年人住院人次或者6岁以下儿童住院人次高出全市平均水平时，可相应提高该医疗机构的分值权重，最高提高10个百分点。当医疗机构的病例组合指数（CMI）较高时（一般收治的病人病情越复杂，CMI指数就越高），也会相应提高该医疗机构的分值权重，最高也可提高10个百分点。三是对于不合理的频繁转院问题，制定了惩罚机制。当医疗机构3天内再入院的人次超出同级别平均水平时，会扣减相应分值权重，最高扣减3个百分点。　　三、关于将“基本体检”纳入基本医保统筹基金支付范围的问题　　《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”；《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（劳社部发〔1999〕22号）（以下简称《意见》）的规定：“各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录”。《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社〔2000〕304号）的规定，各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用属于“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目”。因此，广州市必须严格执行广东省制定的基本医疗保险诊疗项目范围以及相应管理办法，无权进行调整。　　四、下一步工作　　您提出的针对“老弱残”群体的病情，分不同级别的医保报销比例，降低其自付医疗费用，把基本体检纳入医保的建议，对于提高我市“老弱残”特殊群体参保患者的医疗保障水平，及时发现参保人患重大疾病的萌芽，最大限度地减轻医保参保人的医疗费用负担，减少基本医疗保险统筹基金支出具有重大意义。　　下一步，我市将按照国家和省的统一部署和要求，积极做好“老弱残”群体的医疗保障工作。同时，对于将体检纳入基本医疗保险诊疗项目范围的问题，我市将积极向省医疗保障局反映。　　诚挚感谢您对我们工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。　　广州市医疗保障局　　2020年9月14日