广州市医疗保障局关于广州市第十五届人民代表大会第五次会议代表第20202336号建议答复的函赵云燕代表：　　您好！您在广州市第十五届人民代表大会第五次会议上提出的《从实际出发建立适合广州社会的合理医保支付体系》（编号：20202336）收悉。我局已于9月份与您沟通答复内容。现就您提出的建议答复如下：　　一、基于大数据确定病种和分值，建立特殊病例处理机制。　　广州市自2018年1月1日起对住院医疗费用按病种分值付费。在实施过程中，借助先进的大数据方法，对全市医疗机构2015至2017年间的800余万份住院病例按疾病主要诊断和治疗方式归类，形成病种组12030个。各病种组三年次均费用与基准病种（分值为1000分）次均费用的比值，生成相应的病种分值，大病重病分值高、小病轻病分值低。分值测算涵盖所有住院人群费用，兼顾了医疗机构真实的临床行为与医疗成本，综合考虑了合并症、并发症对费用的影响。　　建立特殊病例处理机制，对超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值，保障重病特病得到充分治疗，为重病特病留下结算空间。适应医疗新技术的应用、疾病谱变化等情况开展病种组合、病种分值的动态调整，2019年共新增病种组1029个、移除病种组1709个、调整病种组分值486个，更好地保障临床医疗需求。2019年全市核心病种入组率达到87.69%，病种组合的平均组内变异系数在0.73左右（不含综合病种），病种组内的费用稳定。　　下一步，我们将继续开展病种分值的动态调整，确保支付标准符合疾病诊治的共性需求。积极研究合并症、并发症、年龄等反映疾病严重程度的数据特征，对符合条件的病种支付标准进行个性化调节，同时研究建立特殊病例的评议机制，根据评议情况调整特殊病例结算方式，进一步引导医疗机构合理施治，保障参保人的就医需求。　　二、建立“结余留用、合理超支分担”的激励机制。　　合理确定年度总额预算，年度住院支出总额基于上一年度医保住院结算的基金支出金额，并通过住院就医人数增长率、医疗保健消费价格增长率等客观指标建立正常增长机制。坚持区域总额预算管理，不对每家医疗机构单独下达总额预算指标，促进医疗机构良性竞争；对可能出现的实际费用超额情况，提前建立调节金补偿机制，消除医疗机构顾虑。　　医保部门以定点医疗机构为对象进行整体医疗费用的结算支付，不涉及定点医疗机构内部的收入分配。按病种分值付费年度清算时，将实际记账费用总额去除违规费用后，在分值计算费用总额80%~100%之间的按100%给予支付，在100%~110%之间的由调节金按70%进行补偿，小于80%的据实支付，超出110%的不予支付；月度结算时，按申报记账费用95%的固定比例拨付，减轻定点医疗机构资金压力。通过“结余留用、合理超支分担”，促进定点医疗机构优化流程、加强自我管理、提高医疗服务效率。2018年全市职工医保获得结余留用奖励的定点医疗机构有152家，远高于2017年。　　三、制定权重系数指标体系，引导定点医疗机构合理定位。　　制定基本权重系数和加成系数组合的权重系数指标体系，反映同级别医疗机构不同的服务管理水平，医疗机构各病种分值乘以权重系数后综合形成年度分值，引导医疗机构合理定位，促进医保合理支付。例如设置医保评定等级、重点专科、CMI值等加成权重系数，符合条件的给予相应数值的权重加成，综合体现医疗机构的医保服务管理水平、诊疗技术水平以及收治病种组合的复杂程度，结合真实数据测算的病种分值，引导大医院收治大病种、小医院收治小病种；设置老年患者比例、儿童患者比例等加成系数，当人次占比超过全市平均水平时给予相应数值的权重加成，鼓励定点医疗机构收治老年、儿童患者，保障特殊人员就医。对长期住院病种、精神专科和护理机构的住院病例按住院床日累计分值，保障长期住院需求。床日分值的基本权重系数统一设置为1，鼓励基层医疗机构开展床日分值结算。　　感谢您对我市医保工作的关心和支持。　　广州市医疗保障局　　2020年9月16日