广州市医疗保障局关于广州市第十五届人民代表大会第五次会议代表第20202058号建议答复的函潘小平代表：　　您好！您在广州市第十五届人民代表大会第五次会议上提出的《关于目前医保政策存在的若干问题的建议》（编号：20202058）收悉。我局已于9月份与您当面沟通答复内容。现就您提出的建议答复如下：　　一、关于进一步优化医保药品目录限定支付范围的建议　　2020年7月，国家医疗保障局公布了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号，以下简称《暂行办法》）。根据《暂行办法》第六条“国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码，对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督”的规定，基本医疗保险药品目录（包括药品限定支付范围，以下简称《药品目录》）由国家医保部门制定，市级医保部门无调整权限。　　同时，根据《暂行办法》规定，国家医保部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次《药品目录》。我局将收集您的意见建议向省医保部门反馈，并根据国家、省的统一部署，继续做好《药品目录》调整的实施工作。　　二、关于进一步增强特殊人群医保选点的建议　　根据国家、省的文件规定，普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。考虑到我市医疗资源配置情况以及参保人就医需求，广州市职工医保普通门诊统筹政策已在国家、省文件规定基础上有所突破，允许参保人在选定1家基层医疗机构后还可再选择1家其他医疗机构就医，且在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形可办理门诊选点变更。　　为进一步满足参保人就医需求，我局已于2019年12月出台《关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知》（穗医保规字〔2019〕11号），自2020年3月1日起，参保人确因病情需要的，亦可申请办理门诊选点变更。　　三、关于进一步完善医保按病种分值付费病种分值表的建议　　我市自2018年1月1日起全面实施基于大数据的病种分值付费改革。改革过程中，我局注重发挥大数据的作用，基于临床真实数据编制病种分值表，其中病种组合由全市医疗机构2015至2017年800余万份住院病例按照“疾病主要诊断+治疗方式”的组合形成，病种分值由各病种组三年次均费用与基准病种（分值为1000分）次均费用的比值计算形成。病种分值表经多轮征求相关职能部门、专业学术团体、医疗机构以及专家的意见建议后实施。此外，我们还建立了特殊病例处理机制，对超出上年度同级别次均费用2倍以上的病例额外叠加分值，对在上年度同级别次均费用50%以下的病例按实际分值结算，保障重病特病得到充分治疗的同时又避免普通疾病治疗不足。目前正在根据合并症、并发症、年龄等反映疾病严重程度的数据特征，建立科学、客观的支付标准调节机制，进一步引导医疗机构合理施治。　　为支持建立分级诊疗制度，根据省医保局、省卫生健康委《关于印发广东省基本医疗保险按病种分值付费基层病种参考范围的通知》（粤医保发〔2018〕3号）的要求，我局在剔除部分暂不适宜在基层开展的病种后形成544个基层病种，引导常见病下沉基层治疗。此外，为确保病种分值表适应临床医疗需求，我们已建立动态调整机制，定期调整完善病种组合、分值以及相关权重系数。2019年，我们共新增病种组1,029个、移除病种组1,709个，并对486个病种组分值进行微调。在调整病种分值表时，将充分听取医疗机构和专家的意见建议。　　感谢您对我市医保工作的关心和支持。　　广州市医疗保障局　　2020年9月18日