广州市医疗保障局关于广州市第十五届人民代表大会第六次会议代表第20212324号建议答复的函邓小雄代表：　　您提出的《关于完善“穗岁康”运作、增加咨询及理赔异议处理热线，做到真正利民便民的建议》（第20212324号）收悉，您提出的意见十分中肯，我局目前正在积极推进“穗岁康”商业补充健康保险试点相关工作。前期已通过电话、短信等方式与您沟通交流，现经认真研究，就您的建议答复如下：　　一、“穗岁康”总体情况　　“穗岁康”商业补充健康保险（以下简称“穗岁康”）的基本原则为“政府指导、商业运作，人群普惠、自愿参保，待遇多层、衔接医保”。广州医保参保人投保和理赔均不限年龄、不限既往症，按自愿原则投保“穗岁康”，重点保障医保目录范围内的个人自付费用和医保目录范围外的合规自费医疗费用，并通过医保系统实现一站式结算。2021年度“穗岁康”总投保人数367万，截至4月30日共赔付超8千人、约1.1亿元。　　二、及时赔付待遇，确保兑现承诺　　“穗岁康”由通过公开招标选定的4家商业保险公司以共保体的形式共同承办、共同服务、共担风险。作为政府指导的“穗岁康”，尽管本质上是商业健康保险，但由于政府参与指导背书，提升了商业健康保险的公信力，理赔是非常重要的抓手，及时赔付就是最好的宣传。市医保局持续指导承办公司做好“穗岁康”的组织实施工作，重点是理赔相关工作，确保落实待遇，兑现承诺。本年度“穗岁康”于2021年1月1日起开始赔付，截至4月30日赔付8,025人、21,405人次、11,088.3万元，其中定点医院一站式赔付7,857人、21,153人次、10,878.3万元，占总赔付金额的98.1%。至今已获赔者中，获赔金额最高的为58.2万元，单次就医获赔金额最高为38.2万元。　　三、做好经办服务，优化便民体验　　为进一步做好“穗岁康”经办服务工作，共保体由首席保险公司牵头成立合署工作办公室，统一做好对外咨询、宣传服务等工作。目前承办机构已开通多种关于“穗岁康”服务咨询渠道，包括2021年1月27日上线服务专线400-830-8843，“穗岁康”微信公众号及专属服务邮箱，各保险公司的服务热线，承接12345服务热线关于“穗岁康”有关内容，同时线下设立约37个服务网点，在市医保中心各区分中心现场驻点等，为参保人提供最大便利和最优体验。自400服务专线开通以来，专线咨询逐渐成为最主要的咨询渠道，目前专线咨询量约占总咨询量的1/3。同时随着不断推出各类通俗易懂的宣传内容，参保人日咨询量逐渐下降，2021年4月的日咨询量较2月下降了近60%，较3月下降了近40%。截至4月30日，承办机构共受理咨询服务5.11万人次，其中接听咨询服务热线3.05万人次，承接12345服务热线关于“穗岁康”咨询0.19万人次，承接服务网点及市医保中心各区分中心现场咨询1.87万人次，参保人咨询满意度达100%。　　四、丰富宣传举措，提升服务效能　　市医保局指导共保体积极做好政策宣传、舆情监控等工作。共保体定期收集咨询热点问题，并针对性地进行专题宣传，包括广州医保及“穗岁康”微信公众号，广州日报、南方都市报、广东电视台、广州电视台等。针对参保群众关心的待遇及理赔有关问题，及时发布待遇攻略宣传材料，通过图文并茂的方式向参保人清晰介绍各项待遇及“穗岁康”报销情况；制作理赔宣传小视频，通过动画的形式介绍理赔有关内容；整理常见问题及应答口径，通过百问百答形式在“穗岁康”微信公众号发布，多措并举提升政策知晓率。　　“穗岁康”自2020年12月1日启动试点以来，得到社会各界的高度关注、认可和支持。在广东省银保监局指导、广东省保险行业协会组织开展的“2020年广东保险业十大创新案例评选活动”中荣登榜首。超过100家各类媒体共报道“穗岁康”有关内容1.2万余条，主动正面宣传并积极推广。来自广州市妇女儿童医疗中心、中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院等多家医院的医疗专家见证了“穗岁康”切实有效缓解患者的医疗费用负担，自发邀请媒体主动宣传推广，收获了良好的社会反响，传递了社会正能量。　　五、下一步工作　　市医保局将持续做好对承办公司的全程指导、统筹协调和监督管理，指导承办公司做好经办服务工作，提升服务品质，优化服务流程，提升政策宣传覆盖面，确保参保群众及时便捷高效享受待遇，确保符合规定的医疗费用“穗岁康”及时赔付。　　诚挚感谢您对我们工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。　　广州市医疗保障局　　2021年5月20日