广州市医疗保障局关于政协十三届广州市委员会第三次会议第5055号提案答复的函穗医保函〔2019〕257号王莉委员：您提出的《关于加强落实广州“长护保险制度”的建议》（第5055号）收悉。我市政府高度重视，积极组织医疗保障部门进行认真研究办理，并于4月24日与您进行了电话沟通，经综合市人力资源和社会保障局等会办单位意见，现将有关办理情况答复如下：我市探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是健全社会保障体系的重要制度安排，满足了失能、半失能老年人的照料需求，使其获得最大程度的生活独立和人格尊严，进一步提高老年人幸福感和安全感。一、长期护理保险试点工作成效显著2016年，我市成为国家首批长期护理保险制度试点城市之一，也是广东省唯一试点城市。借国家首批试点东风，我们深入探索，积极开展试点，2017年以来陆续印发了《广州市长期护理保险试行办法》《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》等一系列政策文件，不断完善长期护理保险制度（下称长护险）。试点阶段，长护险的参保范围为本市职工医保的参保人员，资金筹集来源由职工医保统筹基金划拨，建立了长期护理保险基金专户，并纳入社保基金预算管理。截至2019年3月31日，我市共10950人次申请长护险鉴定评估，通过10006人次，通过率为91.4％；6881人享受了长护险待遇，其中机构护理4205人，占61％，居家护理2676人，占39％；基金累计支付13733万元，人均每月支付2366.6元，待遇水平位居全国试点城市前列。截至目前，筹集基金总额为26.7亿元，基金累计支出1.3亿元，结余25.4亿元。从长护险制度实施效果看，试点工作运行平稳，服务能力持续增强，有效减轻了参保患者的经济压力，提高了失能参保人员的护理水平。政策实施以来，引起了社会广泛关注，人大代表、政协委员积极参与调研，本地主要媒体也自发地争相报道，社会反映热烈，公众评价良好，我市的试点工作经验获得人社部高度赞扬。二、关于具体建议的分析（一）关于“加强长护险制度人群覆盖”的建议习近平总书记在党的十九大报告中强调，在加强社会保障体系建设方面，要按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，为长护险制度建设指明了目标和方向。根据《广州市人民政府办公厅关于开展长护险制度试点工作的意见》（穗府办函〔2017〕67号），我市在长护险制度试点阶段，长护险的参保范围为本市职工社会医疗保险参保人员；试点阶段结束后，将继续推进长期护理险试点工作，修订完善《广州市长期护理保险办法》，继续做好符合条件的失能人员的长期护理待遇保障工作，健全鉴定评估体系，简化鉴定评估流程，优化经办服务。同时，待国家医保局对长期护理保险试点进行总结并出台指导意见后再及时调整办法规定。（二）关于“加强筹资机制，解决融资单一问题”的建议我市在试点阶段确实存在筹资渠道单一、覆盖面窄、筹资机制不完善等问题，我们已联合广州医科大学开展专题调研，分析、借鉴先进国家与国内试点城市的经验，研究长护险制度框架的这一关键问题。下一步，我市将按照“多方筹资、责任分担、逐步完善”的原则，由市医疗保障部门会同市财政部门，根据本市经济社会发展水平、长护险制度试点阶段运行情况以及长护险基金收支情况，适时调整完善长护险筹资方式、筹资标准和待遇标准，探索建立医保基金划拨、个人和单位缴费、其他资助方式等长护险基金多渠道筹资机制。（三）关于“完善长护险制度标准”的建议为推动制度建设，在试点启动之初，我市积极引入第三方智库支持，开展“建立长期护理保险制度研究”课题。在深入调研论证的基础上，我市制定了符合本地实际、具有广州特色的长期护理保险政策体系，主要特点包括：一是制度覆盖分期推进，失能失智同步探索。按照先覆盖职工参保人群，再逐步扩大到城乡居民医保参保人员和其他人员的路径，最终实现制度全覆盖。试点阶段以参保人员日常生活活动能力评定（参照Barthel指数评定量表）不高于40分来判断重度失能状态，同时探索将失智的中度失能人员纳入保障范围，保障失智人员护理需求。二是生活照护优先保障，长护医保分界清晰。长护险设置了机构护理和居家护理两种待遇类别，长护险待遇与医保住院、急诊留观等医保待遇互斥，既保证了参保人员可同时享受长护和医保门诊待遇，又避免了医保基金与长护基金的同时支付，防止了基金滥用。三是付费方式分类设定，支付标准因地制宜。长护险的机构护理和居家护理两种待遇类别中均包括基本生活照料和医疗护理两大类的服务项目，基本生活照料采取日均费用限额的付费方式，设置服务包结算；医疗护理采取按项目付费方式，设置月度限额防止基金滥用。四是服务项目精细设定，长护需求精准保障。遵循医养需结合、险种需互斥、实施要合规、待遇应挂钩的原则设置长护服务项目，制定了环境与安全、生活护理、协助进食、协助服药、卧位护理、排泄护理、心理慰藉等七大类共31项的基本生活照料服务项目，以及包括吸痰护理、糖尿病足护理、换药等19项的基本医疗护理项目，确保服务项目精准，保障长期护理的基本需求。五是评估机制严谨规范，评估工具科学标准。设立机构初评、现场评估、集体评审的三级评估机制，相互复核验证。一级评估由定点机构组成的评估小组进行初评筛查，二级评估由中级职称以上护师在定点机构或参保人居家实地进行，三级评估由高级职称以上专家组对材料和现场评估意见进行集体评审。三级评估程序严谨、设计科学，不同环节相互复核，互相验证，确保评估结果客观公正。（四）关于“完善长期护理服务体系”的建议2017年试点启动之初，遴选长护定点机构29家；2018年，制定出台《广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法》，将符合条件的养老机构、医疗机构、社区居家养老服务机构、家庭服务机构均纳入长护险协议定点服务机构范围，2018年新增长护定点机构36家。一方面是人口密度大、失能人员较为集中的老城区设置了6家以上定点机构，最大限度满足服务需求；另一方面，保证每个行政区至少1家定点机构，确保服务供给相对公平。此外，针对长护定点机构服务管理欠规范、照护服务标准不一等实际情况，我们出台了《关于开展长护定点机构驻点、巡点工作的通知》《关于明确长期护理保险监督稽核工作有关事项的通知》《关于加强长期护理保险居家护理业务管理的通知》等监管措施，逐步强化对长护定点机构服务行为的监管与考核，保障长护服务质量。（五）关于“长护险制度在发展上要持续更新管理理念和创新机制”的建议长护险试点工作的推进，标志着这一新型社会保险制度实现了从无到有的突破，但由于是作为试点探索，目前还存在许多需要研究应对的问题，其制度建设必然要经历逐步调整完善的过程，亟需深入思考、理性设计。纵观国内外长期护理制度体系建设，还有许多可借鉴、可参考的先进经验，我们于2018年成立长护险筹资及待遇支付专题研究小组，联合广州医科大学、第三方商保机构开展长护险专题调研和课题研究，准确把握新时代长护险制度发展的形势、特征和方向，加大试点研究，着力破解发展难题，从科学性、专业性、可持续发展方向，探索长护险制度体系创新建设。三、下一步工作计划(一)聚焦政策修订，规范评估监督管理。我们根据试点运行情况，充分评估政策调整的可行性及合理性，如期对《广州市长期护理保险试行办法》进行修订，目前已形成征求意见稿。此次修订更合理地调整筹资标准：按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则，结合试点行情况和基金收支情况，重新确定了长护险筹资标准，并建立动态调整机制。此次修订还优化了评估评审流程：从便民利民服务角度，调整长护评估鉴定机构、简化评估流程（从原来8个环节整合缩短为4个环节）、延长评估结果有效期，高效率优化了长护险实施流程。（二）聚焦群众需求，不断增强服务供给。随着长护定点机构数量的增加和服务覆盖范围的扩大，我们已着手修订《长护险协议定点服务机构管理办法》，明确“合理布局、兼顾公立与民营、坚持公平公正公开”等长护定点机构确定原则，明确申报手续及流程，并开展相关新增准入工作，将符合条件的养老机构、医疗机构、社区居家养老服务机构、家庭服务机构均纳入长护协议定点服务机构范围。我们多措并举，进一步增强长护险服务供给能力，以此促进长护险服务体系发展。（三）聚焦服务规范，全面加强监督管理。探索建立长护险管理服务规范和运行机制，既要落实试点工作的任务要求，也要符合日常经办管理的实际需要，在不断强化对长护定点机构服务行为的监管与考核的同时，启动长护定点机构服务规范及考核标准建设工作，进一步规范长期照护服务行为、完善照护服务质量评价体系和照护服务质量监管机制。为了让更多符合条件的参保人员及时享受长护险待遇，共享发展改革成果，我们将按照党的十九大关于全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的总体要求，推动建设更高质量、更有效率、更加公平、更可持续，具有先进水平、广州特色的长期护理保险制度。广州市医疗保障局2019年4月29日