广州市医疗保障局关于对第十五届人大第四次会议第20192100号建议答复的函穗医保函〔2019〕213号 刘毅代表：您提出的《关于在医保报销目录中增加中医治未病内容的建议》（第20192100号）收悉。我局已于4月11日、16日通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经综合市卫生健康委意见，现将办理有关情况答复如下：一、我市积极支持中医药事业的发展一是贯彻落实国家、省有关“治未病”政策措施。我市不断完善中医“治未病”服务网络体系建设，目前全市二级以上中医医院均设立了“治未病”科，全部的社区卫生服务中心和镇卫生院及大部分综合医院、妇幼保健院均开展“治未病”项目。二是充分保障参保人员的中医药费用。对于参保人在定点医疗机构就医发生的，符合国家和省基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的中医药费用，我市社会医疗保险统筹基金均按规定予以支付。三是支持中医医疗机构纳入医保定点。制定出台《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》（穗人社规〔2016〕1号），“对符合条件的……中医医疗机构……给予优先定点”。四是及时调整完善医保普通门诊、医院制剂等药品目录。制定出台《关于公布广州市社会医疗保险、工伤保险和生育保险医院制剂目录（2017年版）的通知》、《关于公布广州市社会医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目目录（2019年版）的通知》等政策文件，及时将符合条件的中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和中医诊疗项目按规定纳入广州市基本医疗保险基金支付范围。五是促进分级诊疗。在起付标准、统筹基金支付比例等方面对基层医疗机构给予较大倾斜，在农村地区实施城乡居民普通门诊镇村一体化管理模式，引导参保人在基层医疗机构就医。六是推进医保支付方式改革。制定实施适应医联体、家庭医生签约服务的医保支付方式。截至2018年底，市医保中心已与326家基层医疗机构签订家庭医生基本服务包协议，24．17万广州市医保参保人签约家庭医生基本服务包，申报医保基金达1512万元。二、关于中医治未病纳入医保支付范围的问题按照国家、省相关文件规定，医保支付范围应当统一执行国家、省关于医保药品目录、诊疗项目的管理规定，本市无权限调整。根据《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（粤劳社〔2000〕304号）“一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目。……各种预防保健性诊疗项目”等有关规定，“辩证施膳指导、中医体质辨识、中医健康调养咨询、中医经络检测、身体成分分析”等项目不属于医保支付范围。对于您提出的建议，我们将积极向省级部门反映。我市正积极推动建立与紧密型医联体相适应的医保付费方式，对与医保医联体签订了卫生健康基本医疗服务一体化协议的广州市医保参保人当年度发生的全部合理门诊及住院医疗总费用，可按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式结算，年度清算结余费用可按规定留用，从而引导医保医联体对签约参保人开展包括中医治未病在内的健康管理工作，形成“以基层为重点，以健康为中心”的管理模式，提高签约参保人的健康水平。建议从化区考虑加快推进紧密型医联体建设工作。三、下一步工作我局在调整医保政策时将更加重视中医药的发展。一是在制定我市医保门诊特定病种药品目录时，中成药由中医学专家独立评审，提高评审准确性。二是继续将符合规定的中药和中医诊疗项目及时纳入医保支付范围，为参保人提供优质的中医药服务。三是继续支持符合条件的中医医疗机构优先纳入医保协议定点。四是继续实施好适应医联体、家庭医生签约服务的医保支付方式，引导参保人到基层就诊。非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。广州市医疗保障局2019年4月16日