2023年“穗岁康”热点问题之待遇篇　　2023年“穗岁康”商业补充健康保险将于2022年12月31日截止投保，投保人数已超过290万。为了解答很多市民朋友关于“穗岁康”方面的疑问，如“穗岁康”具体保什么？怎么使用？如何办理理赔？有没有详细的理赔流程等，现整理“穗岁康”待遇相关五大问题。　　问题一：“穗岁康”和市面上其他的商业保险有什么区别？　　答：“穗岁康”是经市政府批准同意试点方案，市医保局指导设计产品内容，经公开招标选定4家商保公司共同承保的普惠型商业补充健康保险产品。与市面上其他的商业保险相比，“穗岁康”最大的特色是：　　（一）“四不限”：投保和理赔均不限年龄、不限既往症，对自费药品不限病种范围、不限药品品种均可报销，不同于一些商保产品对年老的、既往有病史的人员都无法投保或理赔，同时也没有限定只有部分药品才可报销，只要在医院开具并使用、确为治疗所必需的药品均可纳入报销范围。　　（二）“三统一”：“穗岁康”统一参保范围、保费标准和待遇水平，年度保费为180元/人，价格低廉，老少同价；同时涵盖了住院、门诊特定病种、普通门（急）诊等多项待遇，保障全面，重点保障基本医保报销范围外的自费医疗费用。　　（三）“两衔接”：“穗岁康”可以实现定点医疗机构一站式结算，意思是参保人办理出院结算，在基本医保报销的同时，“穗岁康”也同步报销了，无需再另行申请零星报销。　　（四）“一开放”：“穗岁康”可以使用医保卡个人账户资金，为符合投保条件的本人和直系亲属购买，可以把沉淀在医保卡个人账户的资金用活，提高使用效率。　　问题二：“穗岁康”主要保哪些医疗费用？　　答：目前参保人去定点医疗机构就医，主要包括住院、普通门诊、门诊特定病种等就医类型，发生的医疗费用包括药品费用、检验检查费用、治疗费用和材料费用等。医疗费用中有一部分是国家规定的可以由基本医保支付的范围（俗称“三个目录”），剩下的为不属于“三个目录”的自费费用。“穗岁康”重点保障不属于“三个目录”的自费费用，以及属于“三个目录”经基本医保报销后的个人自付费用，具体如下：　　待遇一：在定点医院进行住院和门诊特定病种治疗，发生的“三个目录”中经基本医保报销后个人自付费用，年度免赔额1.6万元，报销80%，年度保额100万元。本项待遇包括“三个目录”中所有的药品费用、检验检查费用、治疗费用和材料费用。　　待遇二：在定点医院进行住院治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用和检验检查费用，年度免赔额1.6万元，报销70%，年度保额100万元。本项待遇包括“三个目录”外自费的药品费用和检验检查费用，未纳入治疗费用和材料费用。　　待遇三：在定点医院进行普通门诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要使用的“三个目录”外的合规药品费用，属于国家谈判药品的年度免赔额1.6万元，报销60%；属于其他药品的，年度免赔额4.5万元，报销50%。本项待遇年度保额30万元。本项待遇包括“三个目录”外自费的药品费用，未纳入其他类型的费用。　　待遇四：对18岁以下1型糖尿病儿童、严重精神障碍患者、见义勇为人员、符合5种癌症筛查条件等特殊人群待遇。本项待遇年度保额超过10万元。　　问题三：什么叫做免赔额和保额？　　答：　　（一）免赔额　　指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度，即还没有达到理赔门槛，需要参保人自己出的额度。　　（二）保额　　保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，即最高能报销的额度。　　“穗岁康”综合设定各项待遇的免赔额和保额，充分体现保自费、保大病的特色，共同建立起一份抵御重大疾病风险的保障。　　问题四：参保人住院医疗费用为2万元，“穗岁康”免赔额为1.6万元，为何未获得理赔？　　答：“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三都有各自的免赔额，其中待遇一、待遇二和待遇三-1均为1.6万元，待遇三-2是4.5万元。每项待遇的免赔额是分开计算的。参保人住院医疗费用为2万元，假设其中符合待遇一和待遇二的费用分别是各1万元，都没有达到各自的免赔额，因此未获得理赔。但是“穗岁康”免赔额是可以年度累计的，参保人每次住院符合“穗岁康”报销范围的费用在一个年度内可以累计计算，一旦达到对应待遇的免赔额即可获得理赔。　　参保人在本市医院一站式结算时通过窗口打印《广州市社会医疗保险费用结算单》，上面可提示就医总费用金额，各类别费用金额，医保报销金额等内容，凡是已进入“穗岁康”各项待遇年度累计的金额及本次报销金额都会展示在结算单最下面的几行中。　　问题五：“穗岁康”具体怎么使用？怎么理赔？具体理赔流程如何？　　答：“穗岁康”理赔按照不同人群分为“一站式”理赔和零星报销理赔两类。　　（一）“一站式”理赔：我市职工医保、居民医保、市直医保、区直医保等发生的符合条件的医疗费用，可通过国家医保信息平台直接结算的，在定点医院办理出院或者门诊结算时，属于“穗岁康”报销的费用可与医保同步实现“一站式”结算，系统会自动在后台计算“穗岁康”可报销的费用并直接减免，无需参保人办理其他手续。“穗岁康”各项待遇年度累计的金额及本次报销金额可以在《广州市社会医疗保险费用结算单》中查询；　　（二）零星报销理赔：对于非本市医保参保人等发生的符合条件的医疗费用，不能通过国家医保信息平台直接结算的，可以通过零星报销的方式按规定享受“穗岁康”待遇，具体市民朋友们可以进入“穗岁康”微信公众号中的理赔细则详细了解。　　特别说明的是，“穗岁康”为方便参保人办理零星报销理赔，可通过“穗岁康”微信公众号或承保公司公众号上传病历资料、发票清单等，经审核结算后，属于“穗岁康”支付的费用将直接拨付到参保人指定的银行账户，无需参保人携带众多资料至服务网点现场办理，足不出户即可享受“穗岁康”的红利。　　“穗岁康”共保体还开通多种咨询途径，包括24小时客服热线：中国人寿95519，平安养老95511-6，人保财险95518，太平洋寿险95500，“穗岁康”智能应答客服020-62355700；工作日（9:00-12:00，14:00-17:30）服务热线：400-830-8843。　　此外参保人还可就近选择前往四家保险公司138个服务网点进行咨询。　　2023年度“穗岁康”还有17天截止投保，呼吁有需要的市民朋友抓紧时间投保，为自己、为家人提供一整年的安心保障。