广州市医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划　　2021年，在市委、市政府的坚强领导下，广州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立和贯彻新发展理念，认真落实省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作举措，不断深化医疗保障制度改革，统筹推进常态化疫情防控和医疗保障事业高质量发展，努力用医保温度绘就群众生命健康幸福底色。按病种分值付费“广州经验”全国推广、国家智能监控示范点建设获评“优秀”、“穗岁康”在“2020年广东保险业十大创新案例评选”中名列榜首，获评“广州市区直机关工作创新大赛”一等奖、医保政务服务创新发展被评为全国医疗保障经办服务“学党史 办实事”优秀典型案例。　　一、2021年工作完成情况　　（一）坚持政治建设强劲引领，夯实高质量发展根基　　一是深入开展党史学习教育。统筹推进以党史学习为重点的“四史”学习，认真学习习近平总书记在党史学习教育动员大会、庆祝中国共产党成立100周年大会上的重要讲话精神，专题学习党的十九届六中全会精神，全年开展党组理论中心组党史专题学习10次，专题宣讲会3次，专题研讨会2次，青年理论学习小组党史专题学习6次。围绕庆祝建党100周年重大主题，组织党员干部参观中共三大会址、烈士陵园，开展红色主题观影、红色书籍阅读活动、摄影书画征文活动。　　二是创新开展“局处长走流程”实践活动。推进“我为群众办实事”实践活动，制定办实事重点民生项目15项，完成11项，其中深化“穗岁康”商业补充健康保险、长期护理保险试点和落实医保优惠政策被纳入市委、市政府“我为群众办实事”重点民生项目。局领导带队以企业和群众身份深入到基层办事大厅、定点医疗机构体验办事流程，在解决群众“急难愁盼”问题中自觉践行初心使命。　　三是全面落实管党治党主体责任。开展党支部评星定级工作，健全党员突击队、党员服务队常态化机制，推动党员干部在疫情防控等重大任务中挺身而出、冲锋在前，多个基层党组织及党员干部荣获市直机关先进党组织、先进党务干部和先进党员称号。开展基层党组织书记述职评议考核和述责述廉述德活动，深入整治基层公共服务领域不正之风、民生领域专项资金管理使用违规、医保领域腐败和作风等问题，狠抓整改落实。　　（二）坚持疫情防控精准有效，完善应急保障工作机制　　一是全力保障疫情防控资金供给。筑牢常态化疫情防控严密医保防线，健全完善医保基金动态预付机制，及时结算新冠肺炎特殊医疗保障费用。按时上解疫苗及接种费用。“5.21”疫情发生后，积极落实大规模人群核酸检测费用结算工作。　　二是全力保障救治药品足量供应。调整广州地区公立医疗机构新冠肺炎病毒核酸检测价格，为实现“应检尽检”“愿检尽检”提供有力保障。畅通疫情防控药品和医用耗材的应急采购“绿色通道”，最大限度保障采购需求。　　三是全力保障群众就医购药需求。“5.21”疫情发生后，迅速调整医保改点及结算办法，为需转诊的群众办理医保就医和结算手续。试行疫情防控期间线上购买非处方药医保个人账户支付，为药品短缺的参保群众解燃眉之急。跟进落实慢性病长处方和“互联网+”复诊政策，全市超310万人次享受长处方政策。　　四是精准服务“六稳”“六保”。“5.21”疫情发生后，争取省的支持，将职工医保单位缴费率于2021年7～9月减半至3.5%；2021年10月至2022年12月从原来的5.5%降至5%，生育保险单位缴费率从0.85%降至0.45%，同时降低2021年9~12月职工医保和生育保险缴费基数下限，全力帮助企业纾困解难，全年为企业和个人减负231.8亿元。　　（三）坚持多维保障互补衔接，增进人民群众健康福祉　　一是梯次提升待遇保障水平。稳步提升医保待遇，职工医保、居民医保年度最高支付限额分别为121.6万元、73.2万元，群众拥有更多“病有所医”的底气。修订城乡居民医疗保险办法、大病医疗保险办法，提高未成年人及在校学生门诊报销的比例，分段设置并提高大病报销比例，年度最高限额达45万元，对享受医疗救助待遇人员不设最高支付限额。　　二是创新开展“穗岁康”商业补充健康保险。针对大病患者自费医疗费用负担重，以及老年人难以购买商业健康保险等现实困境，创新开展政府指导、商业运作的“穗岁康”商业补充健康保险试点。2021年度总投保人数367万，共赔付2.6万人、17.2万人次，减轻个人负担率达37.1%，运行平稳可持续，受到国家医保局主要领导的充分肯定和社会各界广泛好评。2022年度进一步扩大保险覆盖人群、适度降低免赔额、新增特殊群体优待政策，年度投保人数382万。　　三是纵深推进长期护理保险试点。实施新修订的长期护理保险试点政策，建立单位缴费、个人缴费、财政补助的资金筹集模式，扩大覆盖人群和待遇享受范围，政策更加普惠共享可及，全年共7.7万人享受长期护理保险待遇。建立全市统一、结果通认的老年人照护需求综合评估标准，将符合条件的养老机构、医疗机构、居家养老服务机构纳入长护定点机构范围，进一步增强服务供给能力，全市长护定点机构增至292家。　　四是强化精准保障。将医保目录内药品及中药饮片、医院制剂纳入门特支付范围，保障慢性病参保人用药需求。积极争取省的支持，将心脏、肺脏、胰岛等器官或组织移植住院医疗费用纳入医保报销。将家庭腹膜透析医疗费用由定额结算调整为包干支付，保障透析患者医院和居家治疗需求。将康复综合评定、心理治疗、日常生活动作训练等纳入医保支付范围，对符合条件的精神分裂症患者长效针剂治疗费用，不设起付线，按住院报销比例执行，不纳入病种支付限额。　　五是夯实托底保障。加强重点人群特别是困难人群参保缴费服务，畅通医疗救助对象参保“绿色通道”确保应保尽保，全年为140.7万人次提供医疗救助。开展医疗救助业务全城通办，进一步实现基本医疗救助与社会医保就医（含异地）的“一站式”结算，不断提升医疗救助的便捷性、可及性。　　（四）坚持改革攻坚创新驱动，擦亮医保旗帜鲜明底色　　一是加强医保制度设计。结合我市“十四五”规划，高质量编制我市医疗保障事业发展“十四五”规划。贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省的实施意见，出台《广州市深化医疗保障制度改革实施方案》，提出6大方面改革任务和22项具有广州特色的创新举措。　　二是深化按病种分值付费（DIP）试点。实施区域点数法总额预算和“结余留用、超支分担”等管理机制，构建起“支付、监管、评价”三位一体的中国原创医保支付体系。2020年10月国家医保局在广州召开试点推进暨培训会，认为这是“符合中国国情的一项重大创新型改革”，并将“广州经验”向全国71个试点城市推广。会后，广州被国家医保局选为DIP示范点，积极协助国家医保部门拟定DIP相关指导性文件、培训课程，编制DIP工作指南，推动“广州经验”上升为“国家标准”。　　三是常态化推进药品耗材集中采购。持续开展药品和医用耗材集中采购，完成18批次国家、省集采任务，执行第五批国家集采结果，61个中选药品最高降幅98%，进一步挤压药耗价格虚高空间。进一步优化广州药品和医用耗材集团采购（GPO）模式，全省15地市加入广州平台采购，交易规模在省内三平台中排第一。稳步推进医用耗材集中采购工作，平台现挂网产品172万个。　　（五）坚持严查严管高压态势，筑牢基金监管安全防线　　一是健全体制机制夯实监管基础。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等监管机制，开展全覆盖现场检查。引入商业保险、信息技术服务机构和会计师事务所等第三方力量，全面拓宽监管力量和范围。联合卫健、市场监管、公安等部门建立联合监管和线索通报制度，制定重大行政执法集体审议工作规则、行政执法决定信息公开管理规定，完善行政执法程序、决策程序和监管规则，推进基金监管规范化。　　二是依托大数据创新监管方式。以创建国家医保智能监控示范点为契机，健全智能监控系统、智能审核系统、药店联网监管系统“三条监管脉络”，将与医保基金使用相关的所有数据纳入自动实时监测预警。创新运用“人脸识别+视频监控”等技术手段，实现对全部定点住院部在院参保人身份核验远程查房打卡，有效防范虚假住院、冒名住院。2021年7月，国家医保局对广州智能监控示范点建设进行总结评估验收，结果为“优秀”。　　三是分类施策提升监管效能。综合分析研判我市不同类型、不同区域定点机构违规特点，实行风险等级差异化管理。对部分民营定点机构实行驻点监管，重点治理分解住院、低标入院、虚构医疗服务、串换项目收费等行为。针对部分定点零售药店通过电子医保卡线上套现等违规新特点，主动联合广东银联重点治理聚敛盗刷社保卡套现行为。开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，共挽回医保基金2.08亿元。　　（六）坚持数字赋能提质增效，提升便民利民医保温度　　一是加快医保信息化建设。完成国家医疗保障15项信息业务编码的贯标应用，实现国家、省和医疗机构收费编码“三码合一”，促进医保业务统一规范高效。顺利上线国家医疗保障信息系统，成为其首个落地应用的超大型城市。　　二是强化异地就医直接结算服务。顺利实现普通门诊和门诊特定病种异地直接结算。开通临时异地就医备案，简化办理流程，备案渠道多元可及。持续扩大联网结算机构范围，343家定点医疗机构开通异地直接结算服务功能。　　三是提升医保经办服务效能。深化医保“放管服”改革，8个医保服务事项纳入“一件事”主题集成服务。继续推进新增定点机构评估改革试点，实现“随时申报、月内办结”。拓展“不见面办”业务范围，医保服务大厅来访量大幅下降。聚焦群众就医就诊手续多、缴费排队长等问题，创新开展就医信用无感支付试点，职工医保和市直医保参保人授权签约后到指定医疗机构，免除所有诊间支付流程，大大提升群众就医结算体验。将高频服务事项办理从医保大厅延伸到合作银行网点，共同打造广州“医保15分钟服务圈”。　　二、存在的主要问题　　一是多元化医疗需求对精准保障能力寄予更高期望；二是医保基金监管衍生出新的风险点，对传统监管手段、监管方法和监管措施带来严峻挑战。　　三、下一步重点工作计划　　2022年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦“十四五”医疗保障发展任务，不断深化医疗保障制度改革，持续提升民生的温度、幸福的质感，奋力书写好群众幸福生活的“医保”答卷。　　一是以更高的质量强化政治引领。始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，坚定不移全面从严治党，引导党员干部坚决捍卫“两个确立”，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实当好“三个表率”、走好“第一方阵”，以优异成绩迎接党的二十大召开。　　二是在更高的层次完善保障体系。全面实施待遇清单制度，落实新年度“穗岁康”商业补充健康保险扩面提质，优化提升长期护理保险试点，修订我市职工生育保险实施办法、医疗救助办法等规范性文件，不断健全完善多层次医保体系。配合医疗保障省级统筹改革，做好我市配套政策衔接工作。继续实施职工医保阶段性降费政策，持续做好新冠肺炎特殊医疗保障工作。　　三是在更高的起点推进重点改革。深化基于大数据按病种分值付费改革，争取“DIP国家技术研究中心”早日落户广州。总结国家、省集中带量采购工作经验，研究建立具有广州特色、常态化、规范化的落地实施工作体系，开展广州首批市级药品和医用耗材集中带量采购。落实医保谈判药品“双通道”管理工作，规范和支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。进一步总结DIP、“穗岁康”等改革试点经验做法，力争形成更多在全国范围内可复制、可推广的经验做法。